wijook header3

Lid worden
  1. Voor de jaarlijkse lidmaatschapsbijdrage van 20,00 euro ontvangt u een exemplaar van al onze publicaties en wordt u uitgenodigd tot onze bijeenkomsten waar, naast enkele uiteenzettingen door artsen, urologen en patiënten, de mogelijkheid bestaat tot vragen stellen.
  2. Naam(*)
    Invalid input
  3. E-mail
    Invalid email address.
  4. Straat(*)
    Invalid input
  5. Huisnummer(*)
    Invalid Input
  6. Postcode(*)
    Invalid Input
  7. Gemeente(*)
    Invalid Input
  8. Land
    Invalid Input
  9. Telefoon
    Invalid Input
  10. Lidmaatschap(*)
    Invalid Input
  11. Stort uw lidmaatschapsbijdrage op ons rekeningnummer 403-7149301-86 (IBAN: BE78 4037 1493 0186 - BIC: KREDBEBB)
  12. Uw bericht
    Invalid Input
  13. Spambeveiliging
    Spambeveiliging
    Invalid Input
  14. Verzenden