Algemene info 2018-10-17T11:23:20+00:00

Prostaatkanker  

Voorwoord door Professor Dr. Louis Denis, Directeur van de Wij Ook vzw en wereldwijd erkende autoriteit inzake prostaatkanker:

“Dit artikel is geschreven door een gedreven en intelligente patiënt die de moeite gedaan heeft om zijn ziekte te begrijpen en te analyseren.
Deze persoonlijke ervaring komt grotendeels overeen met de huidige persoonsgerichte behandeling en verzorging”

Rik Cuypers  Versie 27/09/2018   Er worden voortdurend wijzigingen aangebracht. (reeds 501 revisies) Geheel de tekst of een deel ervan mogen overgenomen worden. Wij Ook vzw als bronvermelding is gewenst, niet verplicht. Een publicatie in boekvorm is niet gepland.

INHOUD  

Inleiding

Voor het schrijven van deze tekst is bewust gekozen voor een patiënt als auteur. De uitleg is er één van man tot man. Het doel is de bomen in het grote bos te ontdekken. De bedoeling is enkel een overzicht te bieden van wat in de literatuur te vinden is, zonder een “zorgpad” aan te bieden. Met voldoende inzicht kan een patiënt gemakkelijker de uitleg van artsen begrijpen, de juiste vragen stellen, en zelf verder informatie zoeken. De eventuele angst voor het onbekende kan wat getemperd worden. Behoort u tot de categorie patiënten die eigenlijk niet wil weten wat er aan de hand is, en zo zijn er, stop dan met lezen en neem een roman ter hand.
Een paar beschreven behandelingen zijn zelfs nog experimenteel en sommige beweringen zullen niet door alle dokters gedeeld worden. Dit is geen wetenschappelijk gestaafd werk met referenties en vermelding van bronnen, maar een samenraapsel door een patiënt.
De auteur is een “ervaringsdeskundige”: 17 jaren metastase (“met uitzaaiingen”) behandelingen, 15 jaren lid van Wij Ook vzw, meer dan 400 spreekbeurten bijgewoond en overspoeld door informatie van allerlei organisaties. Zijn persoonlijk verhaal is op zijn site te vinden..

Opmerkingen om de tekst te verbeteren zijn altijd welkom: henri.cuypers@skynet.be

De Europese urologen vereniging, EAU (European Association of Urology), besteedt een deel van haar site aan patiënten informatie. Zo gauw de informatie in het Nederlands beschikbaar is, zullen we dit melden. Ondertussen in het Engels: http://patients.uroweb.org/ Op de site van de Nederlandse Prostaat Kanker Stichting: http://prostaatkankerstichting.nl/over-prostaatkanker/ , het “zorgpad” http://www.allesoverurologie.nl/behandelpaden/prostaatkanker
Het zorgpad van het Vesalius netwerk van Leuven en omgeving komt eraan:

De meeste prostaataandoeningen zijn goedaardig (rare naam, want toch niet prettig). Prostaatvergrotingen liggen dikwijls aan de basis van plas- en ontstekingsklachten. Men voelt dat bij het plassen de blaas niet volledig leeg is. Prostaatkanker is pas merkbaar, wanneer die een gevorderd stadium heeft bereikt. Hij uit zich dan vooral door botpijnen veroorzaakt door uitzaaiingen (“metastasen”). Sterk gegroeide tumoren kunnen ook de plasbuis dicht knijpen en dezelfde plasproblemen veroorzaken als een goedaardige prostaatvergroting.

Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen. Recente Belgische statistieken spreken van 8.363 nieuwe Belgische gevallen van prostaatkanker per jaar. De meeste diagnoses grijpen plaats van 65 tot 75 jaar. We onderscheiden vier kankerstadia, waarmee verschillende behandelingen en overlevingskansen gepaard gaan. Zo’n 80% van de patiënten leeft nog 10 jaren na de diagnose.

Prostaatkanker ontwikkelt zich langzaam. Meestal heeft men dus tijd, om bij een diagnose rustig te besluiten, welke behandeling men wil. Een tweede opinie van een andere arts kan daarbij helpen.

De prostaat is een kleine klier in het bekken, die alleen bij mannen voorkomt. Ze heeft de grootte van een kastanje. Ze is gelegen tussen de penis en de blaas en ze omringt de plasbuis (urethra, urineleider), hetgeen aanleiding geeft tot heel wat problemen. De prostaat produceert stoffen voor het vervoer en de voeding van de zaadcellen die met een zaaduitstorting mee uitgestoten worden.

Hoe prostaatkanker ontstaat is nog onvoldoende gekend. We weten dat de genetische eigenschappen, geërfd of ontwikkeld tijdens het leven van een man, een rol spelen. Wanneer in iemands familie prostaatkanker voorkomt, moet men dus op jongere leeftijd alert zijn voor de ziekte. De voeding is zeker eveneens een factor, maar een onduidelijke (gunstig effect van polyfenolen, broccoli?). De leeftijd komt als risicofactor naar voren. Logisch als men weet dat prostaatcellen fel groeien en de kans dat er fouten gemaakt worden bij de celdeling, alsmaar toeneemt bij het ouder worden. Langer leven betekent meer kans op kanker.

 

Het onderzoek naar prostaatkanker start bij de huisarts 

Er bestaat nog altijd geen eenvoudige, goedkope en zekere test die prostaatkanker opspoort. Hierdoor laten sommige artsen na, prostaatkanker op te sporen, omdat ze een onnodige behandeling met veel bijwerkingen vrezen. Wij Ook vzw is de mening toegedaan dat men wel moet opsporen, maar verder zorgvuldig te werk gaan. De levenskwaliteit van de patiënt primeert en dus moet overbehandeling absoluut vermeden worden. Een verhoogde PSA waarde kan opgevolgd worden, zonder automatisch tot een biopsie over te gaan.
Prostaatcellen en prostaatkankercellen scheiden een eiwit af, PSA (prostaat specifiek antigen) dat in de bloedbaan terecht komt. De concentratie ervan is een maat voor de activiteit van de prostaat. De gemeten waarde is dus niet specifiek voor kanker.  De grootte van de prostaat, mogelijke ontstekingen, zelfs fietsen en medische onderzoeken beïnvloeden het PSA-gehalte. Bij oudere personen neemt de PSA toe. Statistisch is men er toe gekomen 3 of 4 ng/ml als alarmdrempel te beschouwen. Er bestaan ook methodes gebaseerd op meting van vrije PSA en PCA3 (Prostaat Carcinoma Antigen type 3) in urine. IsoPSA (structuur van de PSA molecule) is ter studie.

Op zich is het belangrijker de evolutie van de PSA te volgen, door bijvoorbeeld de PSA-verdubbelingstijd te bepalen. Sommige mannen hebben een vrij hoge PSA, maar met een stabiele waarde. Het volume van de prostaat bepaalt mee het PSA gehalte.
Een eerste meting gebeurt best rond de leeftijd van 50 jaar en bij familiale voorgeschiedenis zelfs bij 45 jaar. Men beschikt dan over een natuurlijke, “baseline” referentie. De noodzaak van een volgende meting kan afhangen van de waarde van de PSA. Die kan tot 5 jaren later zijn. Men heeft er evenwel alle belang bij, de kanker in een vroeg stadium te ontdekken, wanneer hij nog geneesbaar is. Er zijn volop nieuwe “bio markers” (=meetbare indicatoren voor een aandoening) op komst, maar die hebben de PSA nog niet vervangen. Beeldvorming en genetische analyses zullen in de toekomst niet invasieve en betrouwbaren indicatoren worden.

De huisarts zou ook reeds kunnen overgaan tot een controle van de oppervlakte van de prostaat, die in plaats van glad en zachter, hard en hobbelig kan worden. Dit gebeurt met de vinger langs de anus: “rectaal toucher”. Meestal laat hij dit over aan aan een specialist. Die zou de oefening trouwens overdoen. De meeste kankers ontwikkelen zich in de zone die op die manier toegankelijk is.

De arts verwijst naar een uroloog, wanneer hij gealarmeerd is door zijn bevindingen.  Paniek is dan uit de boze, want de eventuele ziekte evolueert traag en er zijn verschillende behandelingen mogelijk, waaronder voorlopig niets doen en de situatie opvolgen.

Hier even praktische opmerkingen, alvorens naar de uroloog te vertrekken en bij verdere ziekenhuisbezoeken:

Bereid je vragen voor en noteer ze op papier. Neem schrijfgerief mee en laat de arts nog eens herhalen, als je niet direct snapt wat hij zegt. Ga naar het ziekenhuis met aangepaste kledij, pull met korte mouwen en sandalen. Laat waardevolle voorwerpen thuis. Neem lectuur mee voor in de wachtzalen. Informeer je of er Wifi is, en waar je de eventuele code kunt verkrijgen. Een rugzak is een handig middel om alles op te bergen en een flesje water mee te nemen. Wanneer er na een bloedafname nog behandelingen volgen met inspuiten van contraststof of toedienen van een baxter, vraagt men best op voorhand om de infuusnaald te laten zitten. Er een dagboek op na houden met de namen van de dokters die je ziet, de bloedwaarden (vooral PSA), de onderzoeken, behandelingen en voorgeschreven geneesmiddelen is zeker een aanrader, zelfs als het elektronisch dossier dit ook zou moeten vermelden. Na een tijd kan het aantal geneesmiddelen oplopen, zodat je ook daarvan best een lijst bij de hand hebt. Een huisapotheker en huisarts kunnen orde scheppen in het nemen van al die pillen: voor, tijdens, na de verschillende maaltijden. Ze controleren of die geneesmiddelen mekaar niet tegen werken. Pompelmoezen eten samen met nemen van geneesmiddelen is uit de boze.

De uroloog

De uroloog schat uw situatie in, en hopelijk besluit hij dat het om een “goedaardige” aandoening gaat. Zo niet, betreden we het domein van de oncologie, kankerbehandelingen. Rekening houdend met de PSA, de resultaten van een biopsie (weefselstaal), beelden van medische apparatuur, uw leeftijd (biologisch gezien), andere mogelijke aandoeningen en uw wensen betreffende een behandeling, maakt hij een dossier op. Alvorens een kankerbehandeling voor te leggen aan de patiënt, zal hij een Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC) bijeenroepen om een optimale oplossing uit te dokteren (woordspeling niet?) Het gaat om een uroloog, radiotherapeut, oncoloog en eventueel verplegend personeel of huisarts en zelfs een psycholoog. In Nederland is de term multidisciplinair overleg (MDO) gangbaar. Stilaan duikt er een nieuw element op bij de analyse en dat is genetica.  Dat laat precieze, individuele behandelingen toe.

Biopsie

Bij een biopsie van de prostaat wordt weefsel weggenomen door middel van 8 tot 12 dunne holle naalden. Bij “saturatie” biopsies kan men tot 30 naalden gebruiken.  13 % van de patiënten krijgen moeilijk plassen als nevenwerking. Standaard gebeurde dit altijd met een vast patroon, maar onder controle van een ultrasoon beeld, met magnetische resonantie en met fusie van beide, kunnen ze beter gericht worden, op de vermoed kanker letsels. De prostaat kan langs de endeldarm of trans-perineaal, dat is tussen de balzak en de anus bereikt worden. De eerste methode vereist het toedienen van een antibioticum, en heeft bijwerkingen.

Gleason score en graden

Twee anatoom-pathologen onderzoeken de stalen om de agressiviteit van eventuele kankercellen vast te stellen, en om te bepalen hoeveel kankermateriaal elk staal bevat. Men drukt de agressiviteit uit in een Gleason score (GS). Hoe sterker de cellen afwijken van gezonde prostaatcellen, hoe hoger de score. Het meetresultaat omschrijft men met twee getallen die van 1 tot 5 kunnen gaan. Het eerste getal drukt de meest voorkomende afwijking uit en het tweede de volgende. Vb. 3+3 is weinig agressief en 5+4 daarentegen erg agressief.
Een andere manier om de resultaten uit te drukken is in “graad” groepen (ISUP grade,  International Society of Urological Pathology): lage graad 1 (GS ≤ 6), graad 2 (GS = 3+4), graad 3 (GS = 4+3), hoge graad 4 (GS = 8) en hoge graad 5 (GS = 9 en 10). Het voordeel van de graden is dat een GS 6 verontrustend kan lijken en een lage graad 1 eerder geruststellend is, hetgeen met de werkelijke agressiviteit overeenstemt.
Men moet weten dat de GS-bepaling toch erg subjectief blijft. (Zeggen dat de Chinezen er aan denken, dit dank zij artificiële intelligentie, aan een computer over te laten).

Beeldvorming

Of er prostaatkanker aanwezig is en waar deze zich eventueel bevindt, onderzoekt men verder met beeldvormingstechnieken. Na een ontwikkeling binnen de prostaat, verspreidt de kanker zich eerst via het lymfestelsel. De tweede plaats waar uitzaaiingen terechtkomen, zijn de beenderen. Dat kan in het bekken, het heiligbeen of de wervelkolom zijn, maar ook in de ribben. Op de derde plaats komen de longen en de andere organen zoals de lever.
Het huidige PI-RADS systeem (Prostate Imaging and reporting system) standaardiseert de bevindingen op gebied van beeldvorming. De aanwezigheid van kanker is: score 1 = heel onwaarschijnlijk, score 2 = onwaarschijnlijk, score 3 = onduidelijk, score 4 = waarschijnlijk en score 5 = heel waarschijnlijk.

Bij een echografie (TRUS=”transrectal ultrasonografic”) wordt de prostaat door middel van ultrasone geluidsgolven onderzocht. Daartoe wordt een klein staafje in de endeldarm gebracht. Via de echografie kan de grootte en het gewicht van de prostaat worden opgemeten. Normaal is de prostaat egaal op het beeldscherm. Donkere plekken kunnen op prostaatkanker wijzen.

.

Bij een botscan maakt men opnames van het skelet, na het toedienen van een radioactieve stof die zich aan de botten hecht. De botstofwisseling wordt in beeld gebracht en metastases (uitzaaiingen) komen aan het licht.

Een CT-scan (Computertomografie, vroeger CAT-computerized axial tomography scan- genoemd) gaat eventuele uitzaaiingen na in het bekken of het bovenlichaam. Via röntgenstralen worden uit verschillende hoeken foto’s genomen. Op basis daarvan kan de computer een beeld van de prostaat maken. Meestal dient men een contraststof toe, via een injectie, om de beeldkwaliteit te verhogen. De vraag wordt door de verplegers gesteld of men niet allergisch voor dergelijke stoffen. Door het veelvuldig gebruik van deze techniek, spreekt men dikwijls gewoon over een “scan”.

Magnetische resonantie (MRI) maakt gebruik van een magneetveld en radiogolven. Een MRI levert nauwkeuriger beelden op van de prostaat. MRI kan ook uitzaaiingen opsporen. De veldsterkte kan gaan van 1,5 tot 3 en meer tesla. Eventueel plaatst men een spoel in de endeldarm, om lokaal het veld rond de prostaat te verhogen.

Mp MRI (multi parametrische MRI) gebruikt anatomische beelden en functionele parameters, zoals bloedflow en beweeglijkheid van de waterdiffusie, om meer agressieve kankers te onderscheiden van goedaardige afwijkingen en van ongevaarlijke tumoren.

Nano-MRI voor detectie van kleine lymfekliermetastasen.

PET-scan (Positron emissie tomografie) levert beelden op van de gammastralen, die een ingespoten radioactieve merkstof uitzendt. (glucose, choline, F18-fluciclovine Axumin®, koperchloride). De kankers met hun sterke stofwisselingen worden opgemerkt.

PSMA Gallium 68: PSMA (prostaat specifiek membraan antigen) is een eiwit dat zich graag hecht aan prostaatkanker cellen. Dit eiwit wordt gebonden aan het radioactief materiaal Gallium 68. Op de PET scan ziet men dus heel goed waar de kankercellen zitten. Uitzaaiingen vanaf 3 mm zijn al wel zichtbaar. Onze universitaire ziekenhuizen beschikken sinds kort over deze PSMA scanners.

PET-MRI en PET-CT combinaties bieden beelden van beide systemen samen.

Fusie van echografie en mpMRI 

Met de stadia drukt men uit waar de prostaatkanker zich ontwikkeld heeft. Men onderscheidt in essentie lokale prostaatkankers binnen het kapsel, lokaal uitgezaaide prostaatkankers juist buiten het kapsel, maar nog in het prostaatbed en prostaatkankers die op afstand uitgezaaid zijn.

TNM definitie (T= tumorligging, N= aantasting lymfknopen M= metastases)

Als men cT preciseert betekent dit clinisch, gebaseerd op PSA, beeldvorming en biopsie, terwijl pT bepaald is door pathologen op de verwijderde prostaat.

T1tumor beperkt tot de prostaat , klinisch onduidelijk, niet voelbaar, noch zichtbaar met beeldvorming
– T1a: minder dan 5% van het verwijderde weefsel bevat tumorcellen
– T1b: meer dan 5% van het verwijderde weefsel bevat tumorcellen
– T1c: het verwijderde weefsel van 1 biopt bestaat uit tumorcellen
T2: tumor beperkt zich tot de prostaat (groeit niet door kapsel heen)
– T2a: tumor beslaat de helft van een lob of minder
– T2b: tumor beslaat meer dan de helft van een lob, maar niet beide lobben
– T2c: tumor beslaat beide lobben
T3de tumor groeit ook buiten de prostaat
– T3a: tumor groeit door het kapsel heen, maar niet in omliggende organen
– T3b: tumor groeit door tot in de zaadblaasjes
T4: tumor groeit tot in omliggende organen

N0: geen lymfklieruitzaaiingen
– N1: lymfklieruitzaaiingen in de lymfklieren rondom de prostaat

M0: geen uitzaaiingen naar op afstand gelegen lymfklieren, botten of andere organen
– M1: uitzaaiingen op afstand
– M1a: Niet-regionale lymfeklieren
– M1b: Botten
– M1c: Andere

TNM – stadia:

(verdere details volgens de laatste publicaties, onderaan de tekst, die ik nog moet vertalen))

Ze geven enkel een idee, van waar het om gaat.

Wat de uitbreiding van de metastases betreft, onderscheidt men “hoog volume” (uitzaaiingen in de weke lichaamsdelen of meer dan vier botmetastases) en “laag volume” ( vier of minder in de botten en maximaal één buiten de kolom of in de onderbuik).

Risico groepen

Het risico van een prostaatkanker verdeelt men in vier algemene groepen.

  1. Laag risico (er bestaat ook zeer laag risico)
    – tumor is binnen het prostaatkapsel, T1c
    – PSA < 10
    – graad 1 agressie
  2. Gemiddeld risico
    – tumor is binnen het prostaatkapsel, T2b/c
    – 10 ≤ PSA ≤ 20
    – met gunstige vooruitzichten als agressie graad 2 is,
    – minder gunstig bij graad 3
  3. Hoog risico
    – tumor is buiten de prostaat, T3 of T4
    – PSA > 20
    – graad 3 en 4 agressie
  4. Zeer hoog risico
    invasie van andere organen.

Beslissingshulp (Er bestaat een veelvoud aan dergelijke documenten)

In de eerste plaats bestaan er richtlijnen uitgegeven door het Belgisch KCE (kenniscentrum).
– Nationale praktijkrichtlijn voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker – Deel 1
– Nationale praktijkrichtlijn voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker – Deel 2
– Het beslissingsproces bij de keuze voor actieve opvolging van een gelokaliseerde prostaatkanker.

Kom op Tegen Kanker heeft een interessante site terzake.

De Prolaris analyse laat toe de agressiviteit van de kanker in te schatten, na PSA meting en biopsie (weefselstaal).
De Oncotype en Decipher analyses baseren zich op genetisch materiaal. (mogelijk een set van 24 genen)
SelectMDx werkt op basis van PSA en urine analyse.

De mogelijke behandelingen

Niet alle vermelde behandelingen zijn courant toegepast in België. Wereldwijd bestaan er een dertigtal soorten behandelingen.

Een vereniging uit de VSA “Prostate Cancerfree Org” stelt uitkomsten van behandelingen grafisch voor.

 

In bijna de helft van de gevallen is geen ingreep nodig, bij de vaststelling van prostaatkanker! ( In Zweden tot 70%)

De hierna vermelde bijwerkingen doen zich niet altijd voor. Het is zoals met de bijsluiters van een geneesmiddel: ook zeldzame of tijdelijke bijwerkingen worden vermeld. Tegen bijwerkingen bestaan dan dikwijls geneesmiddelen. (Zo neemt de auteur al 20 pillen per dag)
Als men ze ervaart worden ze ingedeeld in graden:

GRAAD 1 (Licht)
Voorbijgaand of weinig storend. Geen beperking in de activiteiten en geen behandeling vereist.

GRAAD 2 (Gemiddeld)
Dagelijkse activiteiten beïnvloed. Hulp kan nodig zijn. Geen of weinig behandelingen vereist.

GRAAD 3 (Erg)
Dagelijkse activiteiten beperkt. Hulp gewoonlijk nodig. Medische behandeling vereist, mogelijk zelfs in een hospîtaal of instelling.

GRAAD 4 (Mogelijk levensbedreigend)
Extreme beperking van het dagelijks leven. Hulp vereist. Medische interventie nodig. Hospitalisatie is te verwachten.

Passief afwachten (“Watchfull waiting”)

Wanneer men prostaatkanker vaststelt bij een oudere man, er geen symptomen zijn, d.w.z. geen pijn, en zeker als er andere bedreigende aandoeningen zijn, kan men gewoon afwachten, zonder verder onderzoek, en pas ingrijpen bij symptomen. Op die manier vermijdt men bijwerkingen van een behandeling, terwijl de kans groot is dat de patiënt nooit onder de prostaatkanker zal lijden.

Bijwerkingen

  • Het kan psychologisch lastig zijn te weten dat kanker aanwezig is, en dat men niets doet.

Actieve opvolging

Bij zowat de helft van de prostaatkanker diagnoses, is het vastgesteld risico, laag of gemiddeld met gunstige vooruitzichten. Men kan dan best geen behandeling toepassen en de evolutie van de ziekte zorgvuldig opvolgen door PSA-metingen, beeldvormingen en biopsies. Binnenkort zullen de betere beeldvormingstechnieken de biopsies zelfs overbodig maken. In de toekomst zal men uit de analyse van de stofwisseling in de tumor de agressieve en rustigere kankers kunnen onderscheiden. (Magnetic resonance spectroscopy). Het voordeel van actieve opvolging, is dat men geen bijwerkingen van de behandelingen oploopt en dat men bij een eventueel latere hormonale behandeling de weerstand daartegen uitstelt. Dat laatste kan bij jongere mannen interessant zijn, maar dikwijls hebben juist zij een agressieve tumor. Statistisch ontwikkelen slechts 1% van de patiënten onder actieve opvolging na 15 jaren een uitgezaaide kanker.

Bijwerkingen

  • Het kan psychologisch lastig zijn te weten dat kanker aanwezig is.
  • Elke controle brengt ongerustheid mee.
  • Biopsies kunnen ontstekingen veroorzaken.

Prostatectomie (verwijdering van de prostaat)

Bij een prostaatkanker die zich nog binnen het kapsel bevindt (T1 en T2) kan men de prostaat met zijn tumoren, de zaadblaasjes en een stuk van de urinebuis, operatief verwijderen door middel van een open operatie, een kijkoperatie (laparoscopische ingreep) of van een robot ondersteunde operatie (DaVinci®)(ook RARP genoemd: “robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy”). De open operatie kan nog steeds noodzakelijk zijn bij extreem volumineuze prostaten.
Het sparen van de zenuwen die van belang zijn voor erecties en van de sluitspier van de plasbuis, zijn van belang voor latere nevenwerkingen. De uitgebreidheid van de tumoren speelt hier een rol.

Het is van belang de operaties voor te bereiden, door bekkenbodemoefeningen en deze na de operatie verder te zetten. Door de spierversterking gaat men urine-incontinentie (verlies van urine) tegen. Mogelijk laat men de operatie samengaan met een zestal maanden hormonale behandeling.

De open operatie gebeurt via de buikwand of het perineum, tussen de balzak en de aars.

 

 

 

 

 

 

 

 

Bij een robot ondersteunde operatie neemt de uroloog plaats achter een console waarbij hij via sticks de camera en de instrumenten van de robot dirigeert. De chirurg heeft een goed zicht op zijn actiegebied. Eventuele manuele trillingen worden opgevangen door de computer. De chirurg heeft een comfortabele positie voor de uren durende operatie. Er is minder bloedverlies. Na de operatie controleert men steeds of er geen “positieve” snijvlakken waren, d.w.z. dat er kanker aanwezig is buiten het verwijderd weefsel. Bestraling is dan een bijkomende behandeling.
Men spreekt van biochemisch herval (“recidive”) wanneer de PSA na de behandeling terug stijgt tot een waarde van 0,2 ng/ml. De kans daartoe is 30% binnen 10 jaren. Dan brengt een bestralingskuur en aanvullend zes maanden of twee jaren, hormonale behandeling mogelijk soelaas. Lukt dit niet, dan staan de hormonale behandelingen voor de deur. Verdere onderzoeken naar mogelijke uitzaaiingen dienen te gebeuren. Een PSMA PET scan is een nieuw hulpmiddel daartoe. Een PSA-verdubbelingstijd van minder dan 6 maanden, wijst op aanwezige uitzaaiingen. Deze kunnen micrometastasen zijn, die men met beeldvorming niet ontdekt.

Bijwerkingen

  • Tijdelijke of permanente incontinentie, in verschillende mate van weinig tot erg (30 % tot 50 %).
  • Erectiestoornissen of impotentie (80%).
  • Vernauwingen van de plasbuis (5%).

Lymfeklier- of lymfeknoopverwijdering

Wordt eventueel toegepast als er uitzaaiingen in de lymfeklieren in de onderbuik zitten, en geen uitzaaiingen in andere organen. Ze gebeurt via een kijkoperatie. De behandeling kan samen gaan met een uitwendige bestraling. Het weggenomen weefsel wordt onderzocht, om te beslissen of alleen de prostaat bestraald wordt, of ook het bekken.

Bijwerkingen

  • ontsteking van de wondjes.
  • trombose.
  • lymfoedeem (vochtopstapeling) in de buik en in de liezen
  • lymfoedeem in de benen.

Uitwendige bestraling (radiotherapie)

Bij prostaatkanker patiënten kunnen radiotherapeuten een ioniserende bestraling toepassen om de prostaat te behandelen. Dit is een alternatief voor een operatie, maar ook een mogelijkheid om een ruimer gebied te beogen, bij lokaal uitgezaaide kankers of bij herval na een operatie. Men kan ook uitzaaiingen bestralen als er niet meer dan 3 à 5 botmetastasen aanwezig zijn (“oligo metastasen”). De theorie daarbij is dat de gedode tumorcellen in de bestraalde zones een immuunreactie uitlokken die de bestaande micrometastasen elders aanvallen. Men kan zelfs bestralen als pijnbestrijding, vooral bij botmetastases.
De bestraling beoogt het aantasten van het genetisch DNA-materiaal van de kankercellen en daardoor hun vernietiging. De moderne technieken dienen een maximale dosis toe in de doelzone en sparen daarbij het omliggend weefsel. Binnen de prostaat kan men het tumor gebied nog extra behandelen. In de eerste plaats is de beeldvorming van groot belang. Er zijn verschillende dosissen in een aantal sessies mogelijk. Vb. 35-40 bestralingen, 72-78 Gy dosis in fracties van 2 Gy. Gezonde cellen krijgen de kans te herstellen tussen twee sessies.

Technisch zijn de ronddraaiende bestralingsapparaten steeds maar verder ontwikkeld. We lezen termen als IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy), IGRT (Image Guided Radiation Therapy), SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), VMAT (Volumetric Arc therapy), RapidArc (bestraling in één omwenteling), CyberKnife (image guidance precision system), MRIdian (gestuurd door live MRI-beelden). (Wie de techniek erachter wil kennen, vindt die op het internet)
Het nauwkeurig definiëren van het tumorvolume en de precieze bestraling ervan, gaan hand in hand.  Men bereikt afmetingen waarbij men niet alleen rekening moet houden met de juiste positie van het lichaam op de tafel, maar ook met de beweging van de prostaat binnen het lichaam en zelfs met de ademhaling, als het in de borstkas te doen is, bij longmetastasen. Een volle blaas, leeg rectum, rectale ballonnen, plaatsen van goudstaafjes (visicoils), een metend corset, ingeplante bakens; het verloopt alsmaar nauwkeuriger. Een hydrogel (“spacergel”) of rectum spacer kan het rectum meer uit het bestraald gebied houden.

Alvorens de bestralingssessies aanvangen, simuleert men deze eerst, en markeert men het lichaam met een stift. De controle van het beoogde effect, gebeurt reeds tijdens de bestraling.

De PSA daalt na de behandeling tot een minimale waarde (nadir), met tussenin nog dikwijls een tijdelijke stijging (“bump”). Wanneer de PSA terug daarboven stijgt met een waarde van 2 ng/ml spreekt men van biochemisch herval (“recidive”). De kans daartoe is 30% binnen 10 jaren. Blijft de PSA stijgen, dan volgt een hormonale behandeling. Verdere onderzoeken naar mogelijke uitzaaiingen dienen te gebeuren. Een PSMA PET scan is een nieuw hulpmiddel daartoe. Een PSA-verdubbelingstijd van minder of meer dan 6 maanden is een aanwijzing.

Bijwerkingen

  • Irritatie van het rectum.
  • Slijmerige stoelgang.
  • Bloederige stoelgang.
  • Vals gevoel van stoelgangnood.
  • Vals gevoel van plasnood.
  • Veelvuldig plassen.
  • Bloed in de urine.
  • Even eetlust vermindering.
  • Diarree.
  • Rommelen in de buik.
  • Buikkrampen.
  • Vermoeidheid.
  • Pijnlijke erecties.
  • Incontinentie kan optreden (zowel van urine, als van stoelgang)
  • Impotentie kan optreden.

Inwendige bestraling (radiotherapie)

Bij lage dosis brachytherapie plaatst men nucleaire zaadjes in de prostaat, die er blijven.

Een belangrijk kenmerk van brachytherapie is dat de bestraling alleen invloed heeft op een zeer plaatselijk gebied rondom de stralingsbronnen. Blootstelling aan straling van gezonde weefsels die zich verder van de bron bevinden wordt hiermee dus verminderd. De tumor kan worden behandeld met zeer hoge doses van gelokaliseerde straling, waardoor de kans op onnodige schade aan omringende gezonde weefsels wordt verkleind. Permanente zaadimplantatie is een minder ingrijpende behandelingsoptie dan chirurgische verwijdering van de prostaat. Brachytherapie kan worden gebruikt met als doel het genezen van kanker in het geval van kleine tumoren. 

De PSA-waarden na behandeling worden ook hier opgevolgd, net zoals bij de uitwendige bestraling.

Bij Hoge dosis brachytherapie plaatst men tijdelijk het nucleair materiaal in holle staven in de prostaat. Ze wordt minder vaak toegepast dan zaadimplantatie. Ze wordt voornamelijk gebruikt om een extra dosis (“boost”) te geven in aanvulling op uitwendige bestraling. 

Bijwerkingen

  • Bloeden, blauwe plekken of gevoeligheid kort na de ingreep.
  • Bloed in de urine en sperma.
  • Pijnlijk urineren (“raser blade”).
  • Zwakkere urinestraal.
  • Diarree.
  • Impotentie (30% permanent)
  • Onvruchtbaarheid

Radium-223

De radioactieve stof Radium-223 (Xofigo®) heeft een affiniteit voor actieve botcellen, vooral de kanker dus. De zware molecule is een α-straler, die veel energie afgeeft en slechts over een zeer korte afstand doordringt in het weefsel. Het kwetsbare rugmerg is dus maximaal gespaard. Door het DNA van de kankercellen te beschadigen veroorzaakt de isotoop celdood. Het toedienen van Xofigo® is sterk aan beperkende voorwaarden verbonden, wegens de risico’s.

Meestal wordt Xofigo 6 maal ingespoten, met tussenperiodes van een maand. Vanwege de korte dracht van de straling, is er geen risico voor mensen in uw omgeving. De behandeling heeft geen nut bij uitzaaiingen in de weke lichaamsdelen. Ze dient ook als pijnbestrijding.

Bijwerkingen

  • Verhoogd risico op fracturen
  • Daling van het aantal witte bloedcellen.
  • Bloeden.
  • Koorts.
  • Diarree.
  • Braken.
  • Rode huid, pijn en zwelling op de plaats van de inspuiting.
  • Kaakproblemen, bij patiënten die reeds botversterkers en chemo kregen.

PSMA (Nog experimenteel)

Het PSMA (prostaat specifiek membraan antigen) is een eiwit dat zich graag hecht aan prostaatkanker cellen. De beeldvormingstechniek die ervan gebruik maakt is reeds goed ingeburgerd. Men slaagt er nu ook in behandelingen gebaseerd op PSMA toe te dienen, maar ze zijn nog in onderzoek. Heidelberg in Duitsland geldt als kenniscentrum. Ook Nederland past de behandeling reeds toe. Men maakt er gebruik van de nucleaire moleculen Actinium-225 (α-straler), Bismuth-213 (α-straler) en Lutetium-177 (β-straler). α-stralers zijn zwaarder, leveren meer energie af en dringen minder ver door in omliggend weefsel dan β-stralers.  Wereldwijd zijn reeds honderden patiënten met deze techniek behandeld. Vermits de behandeling zich specifiek richt tegen de kankercellen, spreekt men van een precisie behandeling. Het PSMA hecht zich echter ook aan de speekselklieren, maagslijm, mondslijm, traanklieren e.d., waardoor (erge!) neveneffecten ontstaan.
De behandeling wordt intraveneus gegeven. In principe bestaat de therapie uit vier of zes behandelingen met tussenpozen van 6 weken.

Bijwerkingen

  • Misselijkheid en braken tijdens de opname.
  • Onbehaaglijk gevoel.
  • Droge mond en ogen.
  • Smaakverlies
  • Vermoeidheid.

Hormonale behandelingen

Prostaatkanker is bijna altijd hormonaal gestuurd (=adenocarcinoom, zelden neuroëndocrien of nano-cel). De kankercellen hebben mannelijke hormonen (androgenen) nodig om te groeien. Ingrijpen in hun groeiproces is mogelijk door de productie van testosteron in het lichaam te verminderen en door de toegang van testosteron tot binnen de kankercellen te blokkeren. De androgenen, testosteron en dihydrotestosteron, worden aangemaakt in de testikels (90%), de bijnieren en in de tumoren zelf, op basis van cholesterol. (Zie tekening hierna)
Hormonale behandelingen kunnen tijdelijk zijn, als nevenbehandelingen van operaties of bestralingen, maar ze worden hoofdzakelijk toegediend bij uitgezaaide situaties, waarbij die ingrepen niet meer mogelijk zijn. Genezing kan dan niet meer, enkel tijdelijk onderdrukken van de ziekte. De opeenvolgende remissieperiodes, zoals men dit onderdrukken noemt, kunnen jaren duren.

Orchidectomie (castratie)
Door een operatie wordt het testosteron producerend weefsel uit de zaadballen verwijderd. Deze ingreep heet een subcapsulaire orchidectomie. De operatie is op zichzelf een eenvoudige ingreep. De zaadballen zelf worden niet weggehaald. In onze streken wordt deze behandeling praktisch niet meer toegepast, terwijl ze zeker minder kost dan “chemische castratie”, en ook minder bijwerkingen heeft. Bij alle verdere behandelingen blijft castratie steeds toegepast als basis. In ons bestuur ondergaat een lid reeds 17 jaren een “medische castratie”. Was operatieve castratie niet beter geweest? Een niveau van  ongeveer 15 ng/dL was gegarandeerd, terwijl men chemisch 50 ng/dL als norm neemt.

Bijwerkingen

  • De psychologische druk van het verlies van de “mannelijkheid” door een operatie.
  • Dezelfde als het toedienen van LHRH-analogen, (medische castratie) wat de vermindering van het testosteron gehalte in het lichaam betreft.
  • Enkele minder, doordat de hypothalamus niet gemanipuleerd wordt.

LHRH (Luteïniserend hormoon releasing hormoon) (Of GnRH=Gonadotropin-releasing hormone)

Testosteron wordt gemaakt in de testikels onder invloed van het hypofysehormoon LH (Luteinizing Hormone). De hypofyse is gelegen in de hersenen. De hypofyse op zijn beurt wordt gecontroleerd door de hypothalamus door het afscheiden van LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone). Dit proces wordt verstoord door inspuiten van “LHRH analoog” medicijnen. Men onderscheidt hierbij “agonisten” die het systeem zodanig stimuleren dat het stil valt en “antagonisten” die direct tegenwerken (en cardiovaculair beter te verdragen zijn). De eerste soort vereist in het begin toedienen van een antiandrogeen, om de oprisping (“flare”) van testosteron op te vangen. Bij de inspuiting van de LHRH-analogen vormt zich onderhuids een bolletje (depot) dat de actieve stof langzaam afgeeft gedurende 3, 6 of 12 maanden. Door PSA metingen controleert men de goede werking van de LHRH analogen. Men spreekt ook van “chemische castratie”
Er bestaat een methode die men “intermitteren” noemt, waarbij perioden met onderdrukking en perioden zonder toedienen van het geneesmiddel afgewisseld worden. Soms heeft dit succes.
Courante LHRH-middelen zijn Lucrin®, Depo-Eligard®, Decapeptyl®, Leuproreline®, Zoladex® en Firmagon®, Degalerix® (laatste twee zijn antagonisten)

Bijwerkingen

  • Libido onderdrukking, impotentie.
  • Botafbraak.
  • Warmteopwellingen.
  • Misselijkheid.
  • Vermoeidheid.
  • Weefselverharding op inspuitingsplaats.
  • Symptomen van verkoudheid.
  • Diarree.
  • Jeuk.
  • Nachtelijk zweten.
  • Pijn in de gewrichten.
  • Onregelmatig urineren.
  • Gezwollen en gevoelige borsten.
  • Krimpen van testikels, testikelpijn.
  • Onvruchtbaarheid.
  • Rillingen.
  • Zwakte.
  • Diabetes.
  • Smaakverstoring.
  • Depressie.
  • Verhoogde bloeddruk.
  • Kortademigheid.
  • Maagdarmstoornissen.
  • Rugpijn.
  • Spierkrampen.
  • Gewichtstoename.
  • Winderigheid, boeren.
  • Haaruitval.
  • Persoonlijkheidsveranderingen.
  • Vochtopstapeling in handen en voeten.
  • Verminderd geheugen.
  • Verminderd gezichtsvermogen.


Niet verwonderlijk dat wegnemen van het testosteron hormoon veel bijwerkingen heeft.

AA (antiandrogenen, of beter androgeen receptor blokker)

De testosteron moleculen (androgenen) oefenen hun invloed uit via receptoren in de prostaat cellen: “androgeenreceptoren”. Testosteron wordt in de prostaat voor een groot deel omgezet in dihydrotestosteron (DHT). DHT heeft een nog krachtiger effect dan testosteron. Antiandrogeen medicijnen bezetten de receptoren en laten het testosteron niet toe in de cel, om er zijn werking uit te oefenen. De celdeling stopt dan door gebrek aan “voeding”.
Courante AA zijn Androcur®, Anandron®, Casodex-50®, Eulexin®, Proscar®
Een verrassend fenomeen is dat in een verdere fase van de ziekte, de antiandrogenen kanker bevorderend kunnen worden, omdat de kanker andere groeiwegen ontwikkelt. (“reverse effect”) De AA worden meestal gegeven, samen met LHRH analogen en weinig alleen (monotherapie).

Bijwerkingen

  • Bloedarmoede.
  • Duizeligheid.
  • Opvliegers.
  • Misselijkheid.
  • Verstopping (constipatie).
  • Buikpijn.
  • Bloedsporen in de urine.
  • Borstvorming.

Maximale androgeen blokkering (“maximum bescherming”)

Wanneer bij een LHRH-behandeling de PSA toch stijgt, voegt men er een antiandrogeen aan toe. Met de nieuwe hormonale middelen gaat men nog verder, dan deze “maximale bescherming”. (What ’s in a name?)

Apalutamide (Erleada®)

Dit geneesmiddel is een nieuw antiandrogeen met verschillende blokkeer wegen. Het wordt toegediend in pil vorm. Het is goedgekeurd in de Verenigde Staten (FDA= Food and Drug Administration), maar nog niet in Europa (EMA= European Medicine Agency).
Het is bestemd voor patiënten bij wie, niettegenstaande een castratie behandeling, er toch PSA-stijging is (biochemisch herval), terwijl ze nog geen uitzaaiingen vertonen. Enzalutamide is ondertussen eveneens goedgekeurd door de FDA in die situatie. Apalutamide laat het verschijnen van metastases tot 2 jaren uitstellen. Het gaat samen met een LHRH analoog, of een operatieve castratie. Deze situatie doet zich vooral in de Verenigde Staten voor, waar men eerder aanvangt met een hormonale behandeling dan in Europa.

Bijwerkingen

  • Vermoeidheid.
  • Hoge bloeddruk.
  • Huiduitslag.
  • Diarree.
  • Misselijkheid.
  • Gewichtstoename.
  • Gewrichtspijn.
  • Warmteopwellingen.
  • Duizeligheid.
  • Verminderde eetlust.
  • Breuken.
  • Vochtopstapeling in handen en voeten.

Combinatie van abiraterone (zie verder) en apalutamide

Er zijn pillen op komst die beide producten bevatten. Zo gauw we daarover nieuws hebben, laten we het weten.

Botversterking

Het verminderen van het testosteron gehalte, heeft op gebied van osteoporose (botafbraak) van het skelet, een zodanig effect, dat het toedienen van een botversterker absoluut nodig is. Bot is een dynamisch weefsel. Het wordt continu afgebroken en opgebouwd. De afbraak wordt door de osteoClasten gedaan; en voor de opbouw zijn de osteoBlasten verantwoordelijk.
Bovendien hebben de prostaatuitzaaiingen een voorkeur voor de botten, die ze aantasten met mogelijk breuken tot gevolg.

Bisfosfonaten remmen de afbraak van het bot. Hierdoor is er vaak minder pijn en minder kans op breken van het bot. Ze worden intraveneus toegediend; aanvankelijk maandelijks, achteraf driemaandelijks. Het zoledroninezuur (Zometa®) is het meest recente bisfosfonaat.
Denosumab is een meer recent (monoclonaal) product, dat maandelijks of zesmaandelijks onderhuids wordt ingespoten. Het onderdrukt de osteoclast activiteit. Het is gekend onder de merknaam Prolia® of Xgeva®.
Bij nieuwe patiënten wordt de voorkeur gegeven aan Xgeva® boven Zometa®, maar bij bestaande patiënten geeft men verder Zometa®. Als men stopt met het toedienen van de botversterkers blijft zoledroninezuur nog lang nawerken en stopt het denosumab effect sneller. Dit heeft belang bij onvermijdelijke tandbehandelingen. (zie bijwerkingen)

Bijwerkingen

Zometa®

  • Moeheid.
  • Bloedarmoede.
  • Verslechteren nierfunctie.
  • Ongeneesbare wonde van het kaakbot bij diepe tandingrepen. (vb. trekken) => necrose
  • Stijging van lichaamstemperatuur.
  • Hoofdpijn en een griep gevoel.
  • Bot-, gewrichts- of spierpijn.
  • Reacties van het spijsverteringskanaal
  • Verandering van de nierfunctie.
  • Overgevoeligheidsreacties.
  • Hoge bloeddruk.
  • Kortademigheid.
  • Duizeligheid.
  • Slaapstoornissen.
  • Tintelingen of gevoelloosheid van handen of voeten.
  • Diarree.
  • Uitslag.
  • Jeuk.
  • Pijn op de borst.
  • Langzame hartslag.
  • Verwarring.

Xgeva®

  • Urineweginfectie.
  • Tintelingen of gevoelloosheid langs het been.
  • Verstopping.
  • Huiduitslag.
  • Pijn in armen of benen.
  • Gezwollen, rode plek op de huid, meestal op een onderbeen.

Abiraterone-acetaat (ZYTIGA®)

Wanneer de prostaatkanker na een maximale bescherming (LHRH en AA), toch terug actief wordt noemt men de toestand “castratie-resistent”. Het toedienen van abiraterone is dan één van de meest toegepaste nieuwe middelen. Het blokkeert het CYP17 enzym, dat absoluut noodzakelijk is bij de aanmaak van testosteron. Op die manier werkt het in op de testikels, de bijnieren en de tumoren zelf.  Toch dient de castratie behandeling verder gezet te worden, omdat abiraterone niet volstaat op het niveau van de testikels. De bijnieren produceren als nevenwerking geen cortisonen meer en hierdoor moet prednison ingenomen worden. Abiraterone heeft ook een antiandrogene werking.
De dagelijkse abiraterone dosis bestaat uit 2 pillen van 500 mg, in één keer in te nemen. Twee uren voor de inname en één uur erna mag men niet eten.
Het al dan niet werken van het geneesmiddel en de duur ervan hangt af van genetische karakteristieken. (AR-V7 positief of negatief). Over het algemeen kan worden gesteld dat patiënten die voor lange tijd goed gereageerd hebben op hormoontherapie, geschikte kandidaten zijn voor een behandeling met abiraterone. (meer dan 40 maanden werkzaam bij de auteur).

Bijwerkingen

  • Vermoeidheid door lage hemoglobine
  • Spierzwakte, spiertrekkingen of bonzen van uw hart. (Als het kaliumgehalte te laag is).
  • Vocht in uw benen of voeten.
  • Hoge bloeddruk, urineweginfectie.
  • Diarree.
  • Hoge vetgehaltes in uw bloed.
  • Verstoorde leverfunctie.
  • Pijn op de borst.
  • Hartfalen.
  • Ernstige infecties.
  • Botbreuken.
  • Gestoorde spijsvertering.
  • Bloed in de urine.
  • Huiduitslag.
  • Bijnierproblemen.
  • Spierpijn.
  • Longirritatie.
  • Acuut leverfalen.

Enzalutamide (Xtandi®)

Enzalutamide is een nieuw antiandrogeen, dat in aanmerking komt bij “castratie-resistentie”. Het werkt op verschillende wijzen, waarbij de bestaande antiandrogeen resistentie omzeild wordt. Het wekt opnieuw regressie van de prostaattumoren op. Het is sinds kort ook goedgekeurd bij niet-uitgezaaide situaties.

Bijwerkingen

  • Epilepsie.
  • Hersenaandoening.
  • Vermoeidheid
  • Hoofdpijn.
  • Opvliegers.
  • Hoge bloeddruk
  • Vallen.
  • Botbreuken.
  • Angstig zijn.
  • Droge huid.
  • Jeuk.
  • Moeite met onthouden.
  • Borstvergroting.
  • Oncontroleerbare drang om het been te bewegen.
  • Verminderde concentratie.
  • Vergeetachtigheid.
  • Hallucinatie.
  • Moeite met helder denken.
  • Laag aantal witte bloedcellen.
  • Spierpijn, spierspasmen, spierzwakte.
  • Maagklachten.
  • Zwelling van lippen, tong of keel.

Chemotherapie

Chemotherapie in het algemeen beschadigt vooral snel delende cellen. Kankercellen behoren tot die categorie, maar ook beenmergcellen, haarfollikels, cellen van het maagslijmvlies en dergelijke. Wanneer dat gezond weefsel voldoende hersteld is, kan men een nieuwe chemokuur toedienen. Door dit een aantal keren te herhalen, groeit de tumor langzamer of wordt hij steeds kleiner. Men wacht best niet te lang om chemo toe te passen, om te vermijden dat het lichaam ondertussen te sterk verzwakt. Men moet “chemofit” zijn. Neulasta® helpt om de daling van witte bloedcellen tegen te gaan.
De chemotherapie kan de hoofdbehandeling zijn of een bijkomende behandeling, bijvoorbeeld bij het opstarten van een castratie.
Een punt om te controleren of de chemobehandeling aanslaat is een  minimum 30% PSA vermindering, na 4 sessies in twaalf weken. Een wijziging van behandeling kan dan overwogen worden.

Docetaxel (Taxotere®)

Taxotere® is een product, dat wordt gemaakt uit de naalden van de taxusboom: een “taxaan”.  Het geldt als een relatief weinig agressieve chemo. Het wordt over een periode van zes maanden, om de drie weken via een infuus toegediend. Het kan gebeuren dat een therapie wordt uitgesteld, afhankelijk van de analyse van uw bloedstaal, genomen vóór elke therapie. Daarnaast gebruikt u gedurende de hele kuurperiode prednison (corticosteroïde).
Naast een PSA-daling en verbeterde overleving, stelt men ook een vermindering van eventuele pijnen vast.

Bijwerkingen (minder erg dan bij cocktail chemo’s; te koelen hoofd en vingers om haarverlies en nagelbeschadeging tegen te gaan)

  • Acute pijn de eerste dagen, na de eerste sessie. “Taxane acute pain syndrome (TAPS)”
  • Misselijkheid en braken. (weinig frequent en behandelbaar).
  • Bloedarmoede.
  • Vermoeidheid.
  • Tekort aan witte bloedcellen.
  • Tekort aan bloedplaatjes.
  • Haarverlies.
  • Slijmvliesirritatie, in mond, slokdarm, ogen e.d. zijn mogelijk.
  • Vochtopstapeling in voeten en enkels.
  • Spierpijn.
  • Beschadiging van nagels.
  • Tintelend of zelfs brandend gevoel ter hoogte van handen en voeten extremiteiten. (“neuropathie”)
  • Toegenomen traanafscheiding.
  • Overgevoeligheid van de huid voor zonlicht.

Cabazitaxel (Jevtana®)

Cabazitaxel is een tweede-generatie taxaan. Eveneens toe te dienen in combinatie met prednison of prednisolon. (corticosteroïden)
Minder agressief dan Docetaxel op het niveau van het zenuwstelsel.

Bijwerkingen

  • Koorts.
  • Verlies van lichaamsvocht (dehydratatie).
  • Ernstige maagpijn.
  • Daling van het aantal rode bloedcellen.
  • Daling van het aantal witte bloedcellen.
  • Daling van het aantal bloedplaatjes.
  • Verlies van eetlust.
  • Verandering van smaak.
  • Kortademigheid.
  • Hoesten.
  • Misselijkheid, braken, diarree of constipatie. (behandelbaar)
  • Buikpijn.
  • Rugpijn.
  • Gewrichtspijn.
  • Bloed in de urine.
  • Gevoel van vermoeidheid.
  • Urineweginfecties.
  • Gevoel van verdoving, tintelingen, in de handen en voeten.
  • Duizeligheid.
  • Hoofdpijn.
  • Bloeddrukstijging of daling.
  • Aambeien.
  • Spierspasmen.
  • Pijnlijk of vaak plassen.
  • Urine-incontinentie.
  • Nierproblemen.
  • Pijnlijke wondjes in de mond of op de lippen.
  • Infecties.
  • Hoge glucosespiegel.
  • Laag kaliumgehalte in het bloed.
  • Mentale verwardheid.
  • Zich angstig voelen.
  • Oorsuizingen.
  • Evenwichtsstoornissen.
  • Snelle of onregelmatige hartslag.
  • Bloedklonter in het been.
  • Warm aanvoelende huid.
  • Pijn in de mond of de keel.
  • Rectale bloeding.
  • Roodheid van de huid.
  • Ongemak, last of pijn in de spieren.
  • Zwelling van de voeten of de benen.
  • Rillingen.
  • Geen haarverlies

Platinum chemotherapie (vb. Carboplatin Paraplatin®) (Experimenteel)

Na falen van de taxanen, biedt carboplatin een aanvullende chemo behandeling. Carboplatin bindt aan het DNA en veroorzaakt mutaties, die in het bijzonder kankercellen kunnen doden. De kuren worden telkens om de 4 weken toegediend en dit 6 maal na elkaar. Meestal dient men bijkomend Neulasta® toe, om de infecties te vermijden. De behandeling vereist uitgebreide voorzorgsmaatregelen.
Het wordt ook toegepast bij hormoon ongevoelige prostaatkankers. (zeldzaam)
Genetisch gezien werkt het middel bij “DNA repair defects” (Het mechanisme dat fouten bij het copiëren van DNA bij de celdeling, herstelt) (DDR enzymen, BRCA-1, BRCA-2, ATM, FANC, CHEK-2) Het gaat om zo’n 15 % tot 20 % van de patiënten.

Bijwerkingen

  • Ongecontroleerde bewegingen van handen en voeten.
  • Tintelingen of een doof gevoel in handen en/of voeten.
  • Misselijkheid en braken.
  • Irritatie van het mondslijmvlies.
  • Daling van het aantal witte bloedcellen.
  • Daling van het aantal rode bloedcellen.
  • Daling van het aantal bloedplaatjes.
  • Wijzigingen in het stoelgangpatroon.
  • Haarverlies.
  • Droge huid.
  • Reuk- en smaakveranderingen.
  • Vermoeidheid.
  • Seksualiteit en intimiteit problemen.
  • Concentratie en geheugenstoornissen.
  • Galbulten.
  • Jeuk.
  • Benauwdheid.
  • Roodheid van de huid.
  • Stoornissen van leverfunctie en nierfunctie.
  • Gezichtsstoornissen.
  • Smaakveranderingen.

Schema (ADT= androgeen deprivatie therapie)

Bij castratie resistentie, zonder optreden van metastases, kan men de antiandrogeen Erleada® toepassen. (Nieuw sinds 2018, maar voornamelijk in de Verenigde Staten toegepast).

Het toedienen van een chemobehandeling of abiraterone bij het opstarten van de hormonale behandeling, brengt enkel een voordeel op, bij een “hoog volume” situatie.

Protontherapie

(Ruimere naam is Hadrontherapie = met protonen of koolstofionen)

Terwijl de klassieke radiotherapietoestellen foton- of elektronbundels voortbrengen, maakt deze techniek gebruik van een protonbundel. (Fysische, positieve deeltjes van atomen). Het gebruik van protonen maakt het mogelijk om de bestralingsdosis in de gezonde weefsels, die door de stralen worden doorkruist, te verminderen. Pas als het protonelement ter bestemming is, en stilvalt, geeft het zijn volledige energie af. Protontherapie is nog volop in ontwikkeling en wordt momenteel nog niet algemeen toegepast, door zijn prijs. In het Universitair Ziekenhuis van Leuven is een proton-installatie in aanbouw. Door zijn nauwkeurigheid vereist de techniek ook een zeer goede beeldvorming en een  juiste situering van de tumoren tijdens de behandeling.

Bijwerkingen

  • Keelzweren en zwelling kort na de behandeling.
  • Vermindering van de elasticiteit van de huid.
  • Hart- en vaatziekten.
  • Secundaire kankers bij toedienen van hoge dosissen.

Hifu

HIFU (= High Intensity Focused Ultrasound) is een behandeling voor lokale prostaatkanker. Deze techniek maakt gebruik van ultrasone geluidsgolven. Op het niveau van de prostaat wordt een temperatuur van 85° tot 95° bereikt. Het rectum moet gekoeld worden om schade te vermijden.  Een computer controleert het proces. Alles wordt via de rectale echografie-antenne in beeld gebracht en gevolgd. Meestal wordt de volledige prostaat behandeld, maar bij beperkte tumoren aan één kant van de prostaat, kan ook een gedeeltelijke behandeling worden uitgevoerd. Hierdoor kunnen de zenuwen en bloedvaten die verantwoordelijk zijn voor de erectie, aan één kant worden gevrijwaard. HIFU is goed mogelijk bij herval na een brachytherapie. Een voorafgaande TURP (trans urethrale resectie van de prostaat) helpt om plaats te laten aan de zwelling van de prostaat door de warmte.

Bijwerkingen

  • Infectie aan de insteekopening van het slangetje.
  • Katheder noodzaak, door gezwollen prostaat.
  • Blaasontsteking.
  • Incontinentie, eventueel tijdelijk.
  • Erectiestoornissen (bij 60%).
  • Vernauwing en mogelijk obstructie van de plasbuis.
  • Fistelvorming (opening tussen endeldarm en plasbuis).

Cryotherapie (Cryosurgery)

Cryotherapie is een behandeling waarbij prostaatkankercellen worden vernietigd door ze te bevriezen. Met behulp van echografie worden enkele holle, zeer dunne naalden heel precies in de prostaat geplaatst. Door de naalden wordt vloeibaar argongas of stikstof geperst, waardoor op de punt van de naalden zich ijs vormt. Kort daarna wordt er heliumgas door de naalden geperst, waardoor de ijskristallen weer ontdooien. Door achtereen te bevriezen en te ontdooien, worden de prostaatkankercellen vernietigd.

Bijwerkingen

  • Erectiestoornissen, die verergeren.
  • Urineverlies, dat mogelijk tijdelijk is.
  • Pijnklachten.
  • Fistelvorming (opening tussen endeldarm en plasbuis)

Lichttherapie

De vasculaire fotodynamische therapie, “TOOKAD®”, gebaseerd op het lichtgevoelige “padeliporfin”, werd recent goedgekeurd op Europees niveau (EMA), voor laag risico prostaatpatiënten. Men spuit het product intraveneus in. Het wordt lokaal geactiveerd, door lasers die hun licht afgeven, via in de prostaat aangebrachte lichtvezels. Als de opgenomen energie terug afgegeven wordt, start die een proces op, dat resulteert in een beschadiging van de bloedvaten, in een korte omgeving. Vermits de tumoren sterk afhankelijk zijn van bloedtoevoer sterven ze af. Deze methode kan vooral nuttig zijn voor mannen met een tumor in de prostaat die goed is te zien, bijvoorbeeld op een MRI-scan.

Bijwerkingen

  • Pijnlijk en moeilijk plassen.
  • Bloed in de urine.
  • Incontinentie.
  • Moeilijk starten met plassen en blaas onvolledig ledigen.
  • Erectieproblemen.
  • Pijn.

Focaal

Wanneer een behandeling slechts een deel van de prostaat vernietigt, spreekt men van een focale behandeling. We gaan ervan uit dat de bijwerkingen daarbij minder zijn. Het probleem is dat de meeste prostaatkankers meerdere tumoren vertonen, “multifocaal” zijn, en dat die niet alle in beeld gebracht zijn.
Technieken die dit soort behandelingen toelaten zijn: cryotherapie, HIFU, electrovaporisatie, laser bestraling, fotodynamische therapie en brachytherapie.

Immuuntherapie

Immuuntherapie is een groep van behandelingen, die erop gericht zijn onze natuurlijke afweer te stimuleren, om kankercellen aan te vallen en op te ruimen. Het systeem is gebaseerd op dendritische cellen, T-cellen en NK-cellen.
Immuuntherapie kan op zich toegediend worden (monotherapie), maar vooral samen met andere behandelingen, zoals chemotherapie of radiotherapie.
Onderzoek naar immuuntherapie gebeurt op basis van de werking van de cellen. Zo ontdekt men middelen die werken voor verschillende lichaamsdelen.
Voor prostaatkanker bestaat enkel, het goedgekeurd Sipuleucel-T (Provenge®). Het is slechts in de Verenigde Staten beschikbaar. (Ondertussen is de fabrikant failliet). Toepassingen van olaparib (Lynparza®), pembrolizumab (Keytruda®), nivolumab (Opdivo®) and ipilimumab (Yervoy®) zijn ter studie voor prostaatkanker, maar reeds goedgekeurd voor andere organen. Vaccinatie is ook ter studie voor prostaatkanker, maar het leverde nog geen resultaat op (ProstVac). Misschien wordt dit wel het geval in combinatietherapiën. Typisch voor deze behandelingen is dat ze gelink zijn aan bepaalde genetische karakteristieken en overeenstemmende mechanismen.

Het toedienen van immuuntherapie dient onder de grootste zorg te gebeuren, waarbij men erop let dat naast de kankercellen, niet ook gezonde cellen aangevallen worden. (auto-immuunziekte). Dit kan levensbedreigend zijn.

Bijwerkingen

Naargelang de soort behandeling, zijn de bijwerkingen erg verschillend.

Provenge® (op dit ogenblik niet beschikbaar)

  • Allergische reacties (huiduitslag, jeuk, roodheid, blaren, schilferende geïrriteerde huid, druk in de borst of in de keel, ademhalingsproblemen, moeilijk slikken of praten, ongewone heesheid, zwelling van mond, gezicht, lippen, tong of keel).
  • Infectie symptomen (koorts, rillingen, keelpijn, oorpijn, hoest, een wond die niet geneest….).
  • Brandend, verdoofd of tintelend gevoel.
  • Zwakte langs één zijde van het lichaam.
  • Moeilijk spreken.
  • Verwardheid.
  • Zicht gestoord.
  • Kortademigheid.
  • Verhoogde hartslag.
  • Bloed ophoesten.
  • Vermoeidheid.
  • Braakneigingen.
  • Hoofdpijn.
  • Spierkrampen.

Bipolaire testosteron behandeling
(BAT= bipolar androgen therapy) 

Navraag bij een beroemde professor, leerde ons dat de behandeling allicht werkt, maar dat hij de voorkeur zou geven aan andere behandelingen.

Men past op dit ogenblik ook een behandeling toe bij symptoom vrije patiënten met resistentie tegen de nieuwste antiandrogenen, zoals enzalutamide. Men stopt met enzalutamide, maar behandelt verder met LHRH-analogen. Dan spuit men om de 28 dagen, een zeer hoge dosis testosteron in. De PSA daalt hierdoor. Bij opnieuw stijgende PSA-waarden, dient men opnieuw enzalutamide toe, dat ondertussen weer effect heeft gekregen.

“Clinical Trials” (Uittesten van geneesmiddelen tijdens hun ontwikkeling)

Wanneer een firma meent een nieuw geneesmiddel gevonden te hebben, onderwerpt het dit aan gefaseerde testen om te zien of het veilig en werkzaam is en om goedkeuring te krijgen van de agentschappen om het te verdelen.
Faze 1: Het middel toedienen aan gezonde personen om de veiligheid te onderzoeken en de accepteerbare dosis te vinden.
Faze 2: Bepalen of de therapie helpt tegen kanker of tegen de symptomen.
Faze 3: De beloftevolle geneesmiddelen op grotere schaal aan zieke personen toedienen, om statistisch vast te stellen dat ze beter werken dan bestaande middelen. Dikwijls zijn de testen zodanig georganiseerd, dat noch de behandelende geneesheer, noch de patiënt weten wie het middel krijgt en wie een placebo (niet werkende stof).
Faze 4: Goedgekeurde geneesmiddellen worden verder opgevolgd, op gebied van veiligheid en doeltreffendheid.

Uw behandelende arts kan voorstellen aan een trial deel te nemen.

Psychologie

Een mededeling van een kankerdiagnose, kan men op gebied van stress, zowat gelijkschakelen met het verlies van een dierbare persoon. Onzekerheid, angst, controleverlies, verwardheid en eventuele sociale problemen slaan toe. Goed geïnformeerd zijn en sociale steun ontvangen van familie, vrienden en verzorgend personeel kunnen de druk verminderen. Vermoeid zijn, pijn lijden, en te kort komen op gebied van verwachte prestaties (beroep of andere), voeren daarentegen de spanning op. Seksuele frustraties worden door de artsen dikwijls onderschat. Incontinentie is eveneens een zware last om dragen. Psychische hulp en eventueel tijdelijke medicatie kan noodzakelijk zijn. Een testosteron behandeling verstoort op zich, het mentale evenwicht van de patiënt. Als het mogelijk is, helpt bewegen en fysische inspanningen. Het risico op zelfdoding stijgt met 500%.

Wij Ook vzw biedt wekelijks een aangepast fitnessprogramma aan: “Feel+” (In een lokaal van het Sint-Elisabethziekenhuis Leopoldstraat 26 2000 Antwerpen)

Sequenties, combinaties en hergebruik.

Er heerst nog veel onduidelijkheid over de volgorde en mogelijke combinaties van de mogelijke behandelingen. Zo is de verwachte respons van enzalutamide na een abiraterone resistentie beperkt tot zo’n 15% tot 30%. Tientallen studies zoals “CARD” trachten klaarheid te scheppen in de problematiek. Wordt bijvoorbeeld een ZYTIGA® met Lynparza® combinatie mogelijk?

Ook bij hoge graad, maar lokale kankers, combineert men bijvoorbeeld een tijdelijke hormoonbehandeling met uitwendige en inwendige bestraling om een maximum en mogelijk genezend (“curatief”) effect te bekomen. Zelfs operaties kunnen gecombineerd worden met bestraling of hormonale behandeling. (Zie zorgpaden, hierboven vermeld)

Financiële aspecten

De Belgische ziekteverzekering dekt vrij goed de klassieke behandelingen en hospitalisaties bij prostaatkanker. Opletten bij éénpersoonskamers is wel de boodschap.
Vermits de meeste patiënten ouder en gepensioneerd zijn, is het inkomensverlies beperkt voor hen. Voor jongeren kan dit aspect een bijkomende stressfactor zijn. Behandelingen in het buitenland opzoeken kan wel duur uitvallen. Indien toch nodig, kan men financiële steun vragen aan het Kankerfonds of de Belgische Stichting tegen kanker. Het ziekenfonds is daarvoor het gepast kanaal.

Keuze van hospitaal en behandelende artsen

Op dit ogenblik is het voor de individuele patiënt moeilijk klaar te zien in zijn mogelijkheden op gebied van verzorging. Met het invoeren van de ziekenhuis netwerken, komt daar hopelijk verbetering in en wat ons betreft creëert men beter prostaatcentra, waar alle kennis, controle van de apparatuur en ervaring geconcentreerd zijn.

 

Allerlei

Developed by the Eastern Cooperative Oncology Group, Robert L. Comis, MD, Group Chair.*

GRAAD ECOG Prestatiestatus
0 Volledig actief, bekwaam om alle activiteiten van voor de ziekte uit te voeren.
1 Beperkt in belastende activiteiten. In staat om lichte en zittende werkzaamheden uit te voeren.
2 Kan vrij bewegen en zichzelf behelpen, meer dan de helft van de tijd actief.
3 Enkel beperkte zelfhulp mogelijk; meer dan de helft van de tijd beperkt tot rolstoel of bed
4 Volledig gehandicapt; geen zelfhulp mogelijk en bedlegerig.
5 Overlijden (problemen opgelost)

Stages of prostate cancer AJCC ( volgens de meest recente versie 8)

AJCC Stage Stage grouping Stage description
 

 

 

 

 

I

cT1, N0, M0

Grade Group 1 (Gleason score 6 or less)

PSA less than 10

The doctor can’t feel the tumor or see it with an imaging test such as transrectal ultrasound (it was either found during a transurethral resection of the prostate (TURP) or was diagnosed by needle biopsy done for a high PSA) [cT1]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1, and the PSA level is less than 10.
OR
cT2a, N0, M0

Grade Group 1 (Gleason score 6 or less)  

PSA less than 10

The tumor can be felt by digital rectal exam or seen with imaging such as transrectal ultrasound and is in one half or less of only one side (left or right) of the prostate [cT2a]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1, and the PSA level is less than 10.
OR
pT2, N0, M0

Grade Group 1 (Gleason score 6 or less)

PSA less than 10

The prostate has been removed with surgery, and the tumor was still only in the prostate [pT2]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1, and the PSA level is less than 10.
 

 

 

 

 

IIA

cT1, N0, M0

Grade Group 1 (Gleason score 6 or less)

PSA at least 10 but less than 20

The doctor can’t feel the tumor or see it with imaging such as transrectal ultrasound (it was either found during a transurethral resection of the prostate (TURP) or was diagnosed by needle biopsy done for a high PSA level) [cT1]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1. The PSA level is at least 10 but less than 20.
OR
cT2a or pT2, N0, M0

Grade Group 1 (Gleason score 6 or less)

PSA at least 10 but less than 20

The tumor can be felt by digital rectal exam or seen with imaging such as transrectal ultrasound and is in one half or less of only one side (left or right) of the prostate [cT2a]. OR the prostate has been removed with surgery, and the tumor was still only in the prostate [pT2].The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1. The PSA level is at least 10 but less than 20.
OR
cT2b or cT2c, N0, M0

Grade Group 1 (Gleason score 6 or less)

PSA less than 20

The tumor can be felt by digital rectal exam or seen with imaging such as transrectal ultrasound. It is in more than half of one side of the prostate [cT2b] or it is in both sides of the prostate [cT2c]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1. The PSA level is less than 20.
 

IIB

T1 or T2, N0, M0

Grade Group 2 (Gleason score 3+4=7)

PSA less than 20

The cancer has not yet spread outside the prostate. It might (or might not) be felt by digital rectal exam or seen with imaging such as transrectal ultrasound [T1 or T2]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 2. The PSA level is less than 20.
 

IIC

T1 or T2, N0, M0

Grade Group 3 or 4 (Gleason score 4+3=7 or 8)

PSA less than 20

The cancer has not yet spread outside the prostate. It might (or might not) be felt by digital rectal exam or seen with imaging such as transrectal ultrasound [T1 or T2]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 3 or 4. The PSA level is less than 20.
 

IIIA

 

T1 or T2, N0, M0

Grade Group 1 to 4 (Gleason score 8 or less)

PSA at least 20

The cancer has not yet spread outside the prostate. It might (or might not) be felt by digital rectal exam or seen with imaging such as transrectal ultrasound [T1 or T2]. The cancer has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1 to 4. The PSA level is at least 20.
 

IIIB

T3 or T4, N0, M0

Grade Group 1 to 4 (Gleason score 8 or less)

Any PSA

The cancer has grown outside the prostate and might have spread to the seminal vesicles [T3], or it has spread into other tissues next to the prostate, such as the urethral sphincter (muscle that helps control urination), rectum, bladder, and/or the wall of the pelvis [T4]. It has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 1 to 4, and the PSA can be any value.
 

IIIC

Any T, N0, M0

Grade Group 5 (Gleason score 9 or 10)

Any PSA

The cancer might or might not be growing outside the prostate and into nearby tissues [any T]. It has not spread to nearby lymph nodes [N0] or elsewhere in the body [M0]. The Grade Group is 5. The PSA can be any value.
 

IVA

Any T, N1, M0

Any Grade Group

Any PSA

The tumor might or might not be growing into tissues near the prostate [any T]. The cancer has spread to nearby lymph nodes [N1] but has not spread elsewhere in the body [M0]. The Grade Group can be any value, and the PSA can be any value.
 

IVB

Any T, any N, M1

Any Grade Group

Any PSA

The cancer might or might not be growing into tissues near the prostate [any T] and might or might not have spread to nearby lymph nodes [any N]. It has spread to other parts of the body, such as distant lymph nodes, bones, or other organs [M1]. The Grade Group can be any value, and the PSA can be any value.

PSA: The guidelines below are adapted from the NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology (NCCN Guidelines®) for Prostate Cancer Early Detection. Please use these guidelines to have a discussion with your physician about your personal risk and make a plan for screening.

  • If you are between ages 45 and 75:
    • Discuss the risks and benefits of prostate cancer screening with your doctor, have a baseline PSA, and consider a baseline DRE
    • If your PSA is below 1 ng/mL and your DRE is normal, repeat testing every 2-4 years
    • If your PSA is between 1 and 3 ng/mL and your DRE is normal, repeat testing every 1-2 years
    • If your PSA is greater than 3 ng/ML or your DRE is very suspicious, your doctor may suggest additional testing or a biopsy
  • If you are over 75:
    • Decide together with your doctor if PSA/DRE testing is right for you
    • If you continue testing and your psA is less than 3 ng/mL and your DRE is normal, repeat testing every 1-4 years
    • If your PSA is greater than 3 ng/ML or your DRE is very suspicious, your doctor may suggest additional testing or a biopsy