Prostaatkanker  

Voorwoord door wijlen Professor Dr. Louis Denis, gewezen Directeur van de Wij Ook vzw en wereldwijd erkende autoriteit inzake prostaatkanker:

“Dit artikel is geschreven door een gedreven en intelligente patiënt die de moeite gedaan heeft om zijn ziekte te begrijpen en te analyseren.”

Rik Cuypers († 28.07.2023) – Versie 02/06/2023. Er worden voortdurend wijzigingen aangebracht. (reeds 669 revisies) Geheel de tekst of een deel ervan mogen overgenomen worden. Wij Ook vzw als bronvermelding is gewenst, niet verplicht. Een publicatie in boekvorm is niet gepland.

Janssen Pharma heeft wel een boek uitgegeven

INHOUD  

• • Inleiding

• • Onderzoek bij de huisarts

• • Praktische opmerkingen

• • De uroloog

• • Biopsie

• • Gleason score en graden

• • Beeldvorming

• • De TNM-stadia

• • De risico groepen

• Mogelijke behandelingen
  • Passief afwachten
  • Actieve opvolging
  • Prostatectomie (operatief verwijderen)
  • Uitwendige bestraling
  • Inwendige bestraling
  • Radium-223
  • PSMA
  • Hormonale behandelingen
  • Chemotherapie
  • Protontherapie
  • Hifu
  • Cryotherapie
  • TULSA-PRO
  • Lichttherapie
  • Immuuntherapie
  • Bipolaire testosteron behandeling .Testosterone Replacement
  • Beenmergtransplantatie
  • Oncolytische virussen

Inleiding

Voor het schrijven van deze tekst is bewust gekozen voor een patiënt als auteur. De uitleg is er één van man tot man. Het doel is de bomen in het grote bos te ontdekken. De bedoeling is enkel een overzicht te bieden van wat in de literatuur te vinden is, zonder een “zorgpad” aan te bieden. Met voldoende inzicht kan een patiënt gemakkelijker de uitleg van artsen begrijpen, de juiste vragen stellen, en zelf verder informatie zoeken. De eventuele angst voor het onbekende kan wat getemperd worden. Behoort u tot de categorie patiënten die eigenlijk niet wil weten wat er aan de hand is, en zo zijn er, stop dan met lezen en neem een roman ter hand.
Een paar beschreven behandelingen zijn zelfs nog experimenteel en sommige beweringen zullen niet door alle dokters gedeeld worden. Dit is geen wetenschappelijk gestaafd werk met referenties en vermelding van bronnen, maar een samenraapsel door een patiënt.
De auteur is een “ervaringsdeskundige”: 20 jaren metastase (“met uitzaaiingen”) behandelingen, 18 jaren lid van Wij Ook vzw, meer dan 400 spreekbeurten bijgewoond en overspoeld door informatie van allerlei organisaties. Zijn persoonlijk verhaal is op zijn site te vinden..

Opmerkingen om de tekst te verbeteren zijn altijd welkom: henri.cuypers@skynet.be

De Europese urologen vereniging, EAU (European Association of Urology), besteedt een deel van haar site aan patiënten informatie. Zo gauw de informatie in het Nederlands beschikbaar is, zullen we dit melden. Ondertussen in het Engels: http://patients.uroweb.org/ .  In de VSA op “NCCN patients guide”.  (National cancer comprehensive network) . Op de site https://www.pcf.org/, van de Prostate Cancer Foundation kan men een uitgebreide gids downloaden. Ook www.cancer.net

Op de site van de Nederlandse Prostaat Kanker Stichting: http://prostaatkankerstichting.nl/over-prostaatkanker/ , het Nederlands zorgpad   “http://www.allesoverurologie.nl/behandelpaden/prostaatkanker” Een zorgpad van het Vesalius netwerk van Leuven en omgeving komt eraan in boekvorm. Uitleg op: https://www.kuleuven.be/lucas/prostaatkanker/

De meeste prostaataandoeningen zijn goedaardig (rare naam, want toch niet prettig). Prostaatvergrotingen liggen dikwijls aan de basis van plas- en ontstekingsklachten. Men voelt dat bij het plassen de blaas niet volledig leeg is. Prostaatkanker is pas merkbaar, wanneer die een gevorderd stadium heeft bereikt. Hij uit zich dan vooral door botpijnen veroorzaakt door uitzaaiingen (“metastasen”). Sterk gegroeide tumoren kunnen ook de plasbuis dicht knijpen en dezelfde plasproblemen veroorzaken als een goedaardige prostaatvergroting.

Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen. Recente Belgische statistieken spreken van 8.363 nieuwe Belgische gevallen van prostaatkanker per jaar. De meeste diagnoses grijpen plaats van 65 tot 75 jaar. We onderscheiden vier kanker ontwikkelingsstadia, waarmee verschillende behandelingen en overlevingskansen gepaard gaan. Zo’n 80% van de patiënten leeft nog 10 jaren na de diagnose. (Ze sterven ook van vb. auto-ongevallen)

Prostaatkanker ontwikkelt zich langzaam. Meestal heeft men dus tijd, om bij een diagnose rustig te besluiten, welke behandeling men wil. Een tweede opinie van een andere arts kan daarbij helpen.

De prostaat is een kleine klier in het bekken, die alleen bij mannen voorkomt. Ze heeft de grootte van een kastanje. Ze is gelegen tussen de penis en de blaas en ze omringt de plasbuis (urethra, urineleider), hetgeen aanleiding geeft tot heel wat problemen. De prostaat produceert stoffen voor het vervoer en de voeding van de zaadcellen die met een zaaduitstorting mee uitgestoten worden.

Hoe prostaatkanker ontstaat is nog onvoldoende gekend. We weten dat de genetische eigenschappen, geërfd of ontwikkeld tijdens het leven van een man, een rol spelen. Wanneer in iemands familie prostaatkanker voorkomt, moet men dus op jongere leeftijd alert zijn voor de ziekte. De voeding is zeker eveneens een factor, maar een onduidelijke (gunstig effect van polyfenolen, broccoli?). De leeftijd komt als risicofactor naar voren. Logisch als men weet dat prostaatcellen fel groeien en de kans dat er fouten gemaakt worden bij de celdeling, alsmaar toeneemt bij het ouder worden. Langer leven betekent meer kans op kanker.

Wanneer één prostaatkankercel ontstaat en het immuunsysteem die niet vernietigt, heeft die cel 18 verdubbelingen nodig om tot 1 cm³ tumor te ontwikkelen en nog eens 18 verdubbelingen om dodelijke schade kunnen aan te richten. Naargelang van de agressiviteit en “verdubbelingstijd” gaat dit trager of sneller en kan het proces zelfs “slapend” zijn. Met de klassieke beeldvormingen kan men de tumor pas ontdekken, als die 1 cm³ bereikt heeft, een miljard cellen. Tevoren detecteert men hem met “biomarkers” in het bloed. Van één cel tot 1 cm³ kan wel 8 jaren duren. Met de nieuwe beeldvormingen (Axumin, PSMA) “ziet” men tumoren van 2 tot 3 mm³ (25 miljoen cellen). Een “niet uitgezaaide” kanker, kan er één zijn waarvan men de uitzaaiingen nog niet ontdekt heeft, met micrometastasen.

Het onderzoek naar prostaatkanker start bij de huisarts.

Misschien komt binnenkort toch een bevolkingsonderzoek  – “population screening”.

Er bestaat nog altijd geen eenvoudige, goedkope en zekere test die prostaatkanker opspoort. Hierdoor laten sommige artsen na, prostaatkanker op te sporen, omdat ze een onnodige behandeling met veel bijwerkingen vrezen. Wij Ook vzw is de mening toegedaan dat men wel moet opsporen, maar verder zorgvuldig te werk gaan. De levenskwaliteit van de patiënt primeert en dus moet overbehandeling absoluut vermeden worden. Een verhoogde PSA waarde kan opgevolgd worden, zonder automatisch tot een biopsie over te gaan. De EAU pleit zelfs voor een PSA aangestuurd bevolkingsonderzoek, mits toepassen van risicoalgoritmes en moderne beeldvorming. (“Smart PSA method”) (EPAD = Europian Prostate Awareness Day in Europees Parlement op 22 oktober 2019)
Prostaatcellen en prostaatkankercellen scheiden een eiwit af, PSA (prostaat specifiek antigen) dat voor een deel in de bloedbaan terecht komt. De concentratie ervan is een maat voor de activiteit van de prostaat. De gemeten waarde is dus niet specifiek voor kanker.  De grootte van de prostaat, mogelijke ontstekingen, zelfs fietsen en medische onderzoeken beïnvloeden het PSA-gehalte. Bij oudere personen neemt de PSA toe. Statistisch is men er toe gekomen 3 of 4 ng/ml als alarmdrempel te beschouwen. Er bestaan ook methodes gebaseerd op meting van vrije PSA en PCA3 (Prostaat Carcinoma Antigen type 3) in urine (ExoGrail test). IsoPSA (structuur van de PSA molecule), Stockholm3 (bloedtest), 4Score (bloedtest) zijn ter studie. Nieuw is een urine test van de bio-firma miR Scientific die RNA moleculen analyseert  (sncRNAs). Men ontdekt aldus de aanwezigheid van PCa, de graad en het risico. Ook de evolutie van de kanker kan bepaald worden.

Op zich is het belangrijker de evolutie van de PSA te volgen, door bijvoorbeeld de PSA-verdubbelingstijd te bepalen. Sommige mannen hebben een vrij hoge PSA, maar met een stabiele waarde. Het volume van de prostaat bepaalt mee het PSA gehalte.
Een eerste meting gebeurt best rond de leeftijd van 50 jaar en bij familiale voorgeschiedenis zelfs bij 45 jaar. Men beschikt dan over een natuurlijke, “baseline” referentie. De noodzaak van een volgende meting kan afhangen van de waarde van de PSA. Die kan tot 5 jaren later zijn. Men heeft er evenwel alle belang bij, de kanker in een vroeg stadium te ontdekken, wanneer hij nog geneesbaar is. Er zijn volop nieuwe “bio markers” (=meetbare indicatoren voor een aandoening) op komst, maar die hebben de PSA nog niet vervangen. Beeldvorming en genetische analyses zullen in de toekomst niet invasieve en betrouwbare indicatoren worden. Prolaris en Decipher zijn analyse methoden.

Een nieuwe bloedtest gebaseerd op Prostate Screening EpiSwitch (PSE) met 94 procent nauwkeurigheid is in ontwikkeling.

Een andere nieuwe bloedtest is Stockholm3, die de ook de agressiviteit beoordeelt en behandelingen voorstelt.  De doelgroep voor screening is tussen 45 en 74 jaar.

De huisarts zou ook reeds kunnen overgaan tot een controle van de oppervlakte van de prostaat, die in plaats van glad en zachter, hard en hobbelig kan worden. Dit gebeurt met de vinger langs de anus: “rectaal toucher”. Meestal laat hij dit over aan aan een specialist. Die zou de oefening trouwens overdoen. De meeste kankers ontwikkelen zich in de zone die op die manier toegankelijk is.

De arts verwijst naar een uroloog, wanneer hij gealarmeerd is door zijn bevindingen.  Paniek is dan uit de boze, want de eventuele ziekte evolueert traag en er zijn verschillende behandelingen mogelijk, waaronder voorlopig niets doen en de situatie opvolgen.

Hier even praktische opmerkingen, alvorens naar de uroloog te vertrekken en bij verdere ziekenhuisbezoeken:

Bereid je vragen voor en noteer ze op papier. Neem schrijfgerief mee en laat de arts nog eens herhalen, als je niet direct snapt wat hij zegt. Ga naar het ziekenhuis met aangepaste kledij, pull met korte mouwen en sandalen. Laat waardevolle voorwerpen thuis. Neem lectuur mee voor in de wachtzalen. Informeer je of er Wifi is, en waar je de eventuele code kunt verkrijgen. Een rugzak is een handig middel om alles op te bergen en een flesje water mee te nemen. Wanneer er na een bloedafname nog behandelingen volgen met inspuiten van contraststof of toedienen van een baxter, vraagt men best op voorhand om de infuusnaald te laten zitten. Er een dagboek op na houden met de namen van de dokters die je ziet, de bloedwaarden (vooral PSA), de onderzoeken, behandelingen en voorgeschreven geneesmiddelen is zeker een aanrader, zelfs als het elektronisch dossier dit ook zou moeten vermelden. Na een tijd kan het aantal geneesmiddelen oplopen, zodat je ook daarvan best een lijst bij de hand hebt. Een huisapotheker en huisarts kunnen orde scheppen in het nemen van al die pillen: voor, tijdens, na de verschillende maaltijden. Ze controleren of die geneesmiddelen mekaar niet tegenwerken. Pompelmoezen eten samen met nemen van geneesmiddelen is uit de boze.

De uroloog

De uroloog schat uw situatie in, en hopelijk besluit hij dat het om een “goedaardige” aandoening gaat. Zo niet, betreden we het domein van de oncologie, kankerbehandelingen. Rekening houdend met de evolutie van de PSA, de resultaten van een biopsie (weefselstaal), beelden van medische apparatuur, uw leeftijd (biologisch gezien), andere mogelijke aandoeningen en uw wensen betreffende een behandeling, maakt hij een dossier op. Alvorens een kankerbehandeling voor te leggen aan de patiënt, zal hij een Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC) bijeenroepen om een optimale oplossing uit te dokteren (woordspeling niet?) Het gaat om een uroloog, radiotherapeut, oncoloog en eventueel verplegend personeel of huisarts en zelfs een psycholoog.  In Nederland is de term multidisciplinair overleg (MDO) gangbaar. Stilaan duikt er een nieuw element op bij de analyse en dat is genetica.  Dat laat precieze, individuele behandelingen toe. De MOC kan dan ook een genetische raadgever omvatten; in grotere centra tenminste.

Biopsie

Bij een biopsie van de prostaat wordt weefsel weggenomen door middel van 8 tot 12 dunne holle naalden. Bij “saturatie” biopsies kan men tot 30 naalden gebruiken.  13 % van de patiënten krijgen moeilijk plassen als nevenwerking. Soms kortstondig bloedverlies. Standaard gebeurde dit altijd met een vast patroon, maar onder controle van een ultrasoon beeld, met magnetische resonantie en met fusie van beide, kunnen ze beter gericht worden, op de vermoede kanker letsels. De prostaat kan langs de endeldarm of trans-perineaal, dat is tussen de balzak en de anus bereikt worden. De eerste methode vereist het toedienen van een antibioticum. Er doen zich 3% bacteriële infecties voor in het bloed bij transrectale biopsies, tegenover 0,2% bij trans-perineale.

De notie “Liquid biopsy” duikt op, waarbij men in het bloed naar moleculaire informatie zoekt. (CTC= circulating tumor cells en flarden van tumor DNA materiaal). Genetische testen zijn Myriad’s Prolaris test,  Oncotype DX prostate score en Decipher test.

AI (kunstmatige intelligentie) zal als techniek zeker resultaten bieden bij het uitlezen van biopsies.

Gleason score en ISUP graden

Twee anatoom-pathologen onderzoeken de stalen om de agressiviteit van eventuele kankercellen vast te stellen, en om te bepalen hoeveel kankermateriaal elk staal procentsgewijze bevat. Men drukt de agressiviteit uit in een Gleason score (GS). Hoe sterker de cellen afwijken van gezonde prostaatcellen, hoe hoger de score. Het meetresultaat omschrijft men met twee getallen die van 1 tot 5 kunnen gaan. Het eerste getal drukt de meest voorkomende afwijking uit en het tweede de volgende. Vb. 3+3 (6) is weinig agressief en 5+4 (9) daarentegen erg agressief.
Een andere manier om de resultaten uit te drukken is in “ISUP graad” groepen (ISUP = International Society of Urological Pathology): lage graad 1 (GS ≤ 6), graad 2 (GS = 3+4), graad 3 (GS = 4+3), hoge graad 4 (GS = 8) en hoge graad 5 (GS = 9 en 10). Het voordeel van de graden is dat een GS 6 verontrustend kan lijken en een lage ISUP graad 1 eerder geruststellend is, hetgeen met de werkelijke agressiviteit overeenstemt. Sommigen betitelen deze graad trouwens niet als kanker.
Men moet weten dat de GS-bepaling toch erg subjectief blijft. De vergelijking tussen de GS bij biopsie en de GS van de prostaat na verwijdering, gaf een verhoging bij 25 % en een verlaging bij 15% van de gevallen. En zeggen dat de Chinezen er aan denken, dit dank zij artificiële intelligentie, aan een computer over te laten.

Beeldvorming

Of er prostaatkanker aanwezig is en waar deze zich eventueel bevindt, onderzoekt men verder met beeldvormingstechnieken. Na een ontwikkeling binnen de prostaat, verspreidt de kanker zich eerst via het lymfestelsel. De tweede plaats waar uitzaaiingen terechtkomen, zijn de beenderen. Dat kan in het bekken, het heiligbeen of de wervelkolom zijn, maar ook in de ribben. Op de derde plaats komen de longen en de andere organen zoals de lever.
Het huidige PI-RADS systeem (Prostate Imaging and reporting system) standaardiseert de bevindingen op gebied van beeldvorming. De aanwezigheid van kanker is: score 1 = heel onwaarschijnlijk, score 2 = onwaarschijnlijk, score 3 = onduidelijk, score 4 = waarschijnlijk en score 5 = heel waarschijnlijk.

Bij een echografie (TRUS=”transrectal ultrasonografic”) wordt de prostaat door middel van ultrasone geluidsgolven onderzocht. Daartoe wordt een klein staafje in de endeldarm gebracht. Via de echografie kan de grootte en het gewicht van de prostaat worden opgemeten. Normaal is de prostaat egaal op het beeldscherm. Donkere plekken kunnen op prostaatkanker wijzen.

.

Bij een botscan maakt men opnames van het skelet, na het toedienen van een radioactieve stof (Technetium-99) die zich aan de botten hecht. De botstofwisseling wordt in beeld gebracht en metastases (uitzaaiingen) komen aan het licht.

Een CT-scan (Computertomografie, vroeger CAT-computerized axial tomography scan- genoemd) gaat eventuele uitzaaiingen na in het bekken of het bovenlichaam. Via röntgenstralen worden uit verschillende hoeken foto’s genomen. Op basis daarvan kan de computer een beeld van de prostaat maken. Meestal dient men een contraststof toe, via een injectie, om de beeldkwaliteit te verhogen. De vraag wordt door de verplegers gesteld of men niet allergisch is voor dergelijke stoffen. Door het veelvuldig gebruik van deze techniek, spreekt men dikwijls gewoon over een “scan”.

Magnetische resonantie (MRI) maakt gebruik van een magneetveld en radiogolven. Een MRI levert nauwkeuriger beelden op van de prostaat. MRI kan ook uitzaaiingen opsporen. De veldsterkte kan gaan van 1,5 tot 3 en meer tesla. Eventueel plaatst men een spoel in de endeldarm, om lokaal het veld rond de prostaat te verhogen.

Mp MRI (multi parametrische MRI) gebruikt anatomische beelden en functionele parameters, zoals bloedflow en beweeglijkheid van de waterdiffusie, om meer agressieve kankers te onderscheiden van goedaardige afwijkingen en van ongevaarlijke tumoren. Bi-parametrische Bp MRI beelden (zonder contrastverhoging) zouden even goede resultaten opleveren en met Fast Bp MRI zouden meer patiënten kunnen behandeld worden met één apparaat.

Nano-MRI voor detectie van kleine lymfekliermetastasen.

PET-scan (Positron emissie tomografie) levert beelden op van de gammastralen, die een ingespoten radioactieve merkstof uitzendt. (glucose, choline, F18-fluciclovine Axumin®, koperchloride). De kankers met hun sterke stofwisselingen worden opgemerkt.

PSMA Gallium 68: PSMA (prostaat specifiek membraan antigen) is een eiwit (glycoprotein) dat zich graag hecht aan prostaatkanker cellen (1.000 tot 10.000 meer dan aan gewone prostaatcellen). Dit eiwit op de cel wordt gebonden aan het radioactief materiaal Gallium 68 dat ingespoten wordt . Op de PET scan ziet men dus heel goed waar de kankercellen zitten. Uitzaaiingen vanaf 2-4 mm zijn al wel zichtbaar. Onze universitaire ziekenhuizen beschikken sinds kort over deze PSMA scanners. Niet alle patiënten hebben voldoende PSMA aanwezig. (“te weinig expressie”) (zo’n 10% ). Men kan in een zelfde lichaam tumoren hebben met veel expressie en tumoren met weinig expressie.

PET-MRI en PET-CT combinaties bieden beelden van beide systemen samen.

Fusie van echografie en mpMRI 

Botdensiteitsmeting

Botdensitometrie meet de botdensiteit. Het is vandaag de meest nauwkeurige en betrouwbare methode om de diagnose van osteoporose (botverlies) te stellen. Bij deze techniek wordt de hoeveelheid calcium gemeten, door het bot te bestralen en de weerkaatste hoeveelheid stralen te meten. Het onderzoek is pijnloos. De stralingsdosis is zeer laag en ongevaarlijk. Een hormonale behandeling veroorzaakt een risico op botverlies.

DE STADIA (= Hoe ver is de kanker ontwikkeld)

Met de stadia drukt men uit waar de prostaatkanker zich ontwikkeld heeft. Men onderscheidt in essentie lokale prostaatkankers binnen het kapsel, lokaal uitgezaaide prostaatkankers juist buiten het kapsel, maar nog in het prostaatbed en prostaatkankers die op afstand uitgezaaid zijn, meestal beginnend in de botten, maar zeldzaam ook enkel in de longen.

TNM classificatie (T= tumorligging, N= aantasting lymfknopen M= metastases)

Als men cT preciseert betekent dit clinisch, gebaseerd op PSA, beeldvorming en biopsie, terwijl pT bepaald is door pathologen op de verwijderde prostaat.

– T1: tumor beperkt tot de prostaat , klinisch onduidelijk, niet voelbaar, noch zichtbaar met beeldvorming
– T1a: minder dan 5% van het verwijderde weefsel bevat tumorcellen
– T1b: meer dan 5% van het verwijderde weefsel bevat tumorcellen
– T1c: het verwijderde weefsel van 1 biopt bestaat uit tumorcellen
– T2: tumor beperkt zich tot de prostaat (groeit niet door kapsel heen)
– T2a: tumor beslaat de helft van een lob of minder
– T2b: tumor beslaat meer dan de helft van een lob, maar niet beide lobben
– T2c: tumor beslaat beide lobben
– T3: de tumor groeit ook buiten de prostaat
– T3a: tumor groeit door het kapsel heen, maar niet in omliggende organen
– T3b: tumor groeit door tot in de zaadblaasjes
– T4: tumor groeit tot in omliggende organen

– N0: geen lymfklieruitzaaiingen
– N1: lymfklieruitzaaiingen in de lymfklieren rondom de prostaat

– M0: geen uitzaaiingen naar op afstand gelegen lymfklieren, botten of andere organen
– M1: uitzaaiingen op afstand
– M1a: Niet-regionale lymfeklieren
– M1b: Botten
– M1c: Andere

TNM – stadia:

(verdere details volgens de laatste publicaties, onderaan de tekst)

De stadia geven enkel een idee, van waar het om gaat.

Wat de uitbreiding van de metastases betreft, onderscheidt men “hoog volume” (uitzaaiingen in de weke lichaamsdelen of meer dan vier botmetastases) en “laag volume” ( vier of minder in de botten en maximaal één buiten de kolom of in de onderbuik).
Men spreekt ook van ” lage uitzaaiingen” als die in nabijgelegen botten zijn of “hoge uitzaaiingen” in de hogere botten of bijvoorbeeld lever en zo.

Even nadenken over het begrip “uitzaaiingen”: een cel die vertrekt uit de primaire tumor en zich weet in te planten ergens in het lichaam, heeft zo’n 8 jaren nodig om een cluster van 1 miljard cellen met 1 cm³ volume te vormen. De snelheid waarmee dit gebeurt is afhankelijk van de agressiviteit. De klassieke beeldvormingen hebben dit volume nodig om de tumor te ontdekken. De nieuwe scans gaan tot 1/50 van dit volume. (20 mm³. “Er zijn geen uitzaaiingen” betekent dus “we zien geen uitzaaiingen, maar kleinere tumoren kunnen wel aanwezig zijn.” De micrometastases worden pas echt ontdekt wanneer weefsel onder een microscoop wordt onderzocht. Men kan hun bestaan vermoeden door biomarkers (PSA). De tumorcellen die in het bloed “zweven” kan men wel tellen. (CTC= circulating tumorcels)

Risico groepen

Het risico van een prostaatkanker verdeelt men in vier algemene groepen.

1. Laag risico (er bestaat ook zeer laag risico)
   – tumor is binnen het prostaatkapsel, T1c
   – PSA < 10
   – ISUP graad 1 agressie
2. Gemiddeld risico
   – tumor is binnen het prostaatkapsel, T2b/c
   – 10 ≤ PSA ≤ 20
   – met gunstige vooruitzichten als de ISUP graad 2 is,
   – minder gunstig bij ISUP graad 3
3. Hoog risico
   – tumor is buiten de prostaat, T3 of T4
   – PSA > 20
   – ISUP graad 3 en 4 agressie
4. Zeer hoog risico
   – invasie van andere organen.

Beslissingshulp (Er bestaat een veelvoud aan dergelijke documenten of methoden)

In de eerste plaats bestaan er richtlijnen uitgegeven door het Belgisch KCE (kenniscentrum).
– Nationale praktijkrichtlijn voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker – Deel 1
– Nationale praktijkrichtlijn voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker – Deel 2
– Het beslissingsproces bij de keuze voor actieve opvolging van een gelokaliseerde prostaatkanker.

Kom op Tegen Kanker heeft een interessante site terzake.

De Prolaris analyse laat toe de agressiviteit van de kanker in te schatten, na PSA meting en biopsie (weefselstaal).
De GPS, Oncotype en Decipher analyses baseren zich op genetisch materiaal. (mogelijk een set van 24 genen)
De 4K score test de kans op een agressieve prostaatkanker, door middel van een algoritme gebaseerd op de totale PSA, vrije PSA, intacte PSA, Kallikrein 2 (genetisch), leeftijd, voorafgaande biopsie en digitaal rectaal onderzoek.
SelectMDx werkt op basis van PSA en urine analyse.
De “Prostate Health Index (PHI)” is recent goedgekeurd. Hij is gebaseerd op een algoritme dat de PSA, de vrije PSA en [-2] proPSA combineert. Hij is van belang voor de keuze van de behandeling, o.a. bij actieve opvolging.

Het Britse NICE (National Institute for Health and Care Excellence) meent dat de huidige voorspellende modellen slechts voor 60% tot 70% accuraat zijn. Een nieuw algoritme “PREDICT” spits zich toe op de keuze tussen operatief ingrijpen of actief opvolgen. 

De mogelijke behandelingen

Niet alle vermelde behandelingen zijn courant toegepast in België. Wereldwijd bestaan er een dertigtal soorten behandelingen. Doordat een patiënt een lange tijd kan behandeld worden, dient men de nevenwerkingen in acht te nemen en levenskwaliteit voorop te stellen.

Een vereniging uit de VSA, “Prostate Cancerfree Org” stelt uitkomsten van behandelingen grafisch voor.

In bijna de helft van de gevallen is geen directe ingreep nodig, bij de vaststelling van prostaatkanker! (In Zweden tot 70%)

De hierna vermelde bijwerkingen doen zich niet altijd voor. Het is zoals met de bijsluiters van een geneesmiddel: ook zeldzame of tijdelijke bijwerkingen worden vermeld. Tegen bijwerkingen bestaan dan dikwijls geneesmiddelen. (Zo neemt de auteur al 20 pillen per dag)
Als men ze ervaart worden ze ingedeeld in (opnieuw!) graden:

GRAAD 1 (Licht)
Voorbijgaand of weinig storend. Geen beperking in de activiteiten en geen behandeling vereist.

GRAAD 2 (Gemiddeld)
Dagelijkse activiteiten beïnvloed. Hulp kan nodig zijn. Geen of weinig behandelingen vereist.

GRAAD 3 (Erg)
Dagelijkse activiteiten beperkt. Hulp gewoonlijk nodig. Medische behandeling vereist, mogelijk zelfs in een hospitaal of instelling.

GRAAD 4 (Mogelijk levensbedreigend)
Extreme beperking van het dagelijks leven. Hulp vereist. Medische interventie nodig. Hospitalisatie is te verwachten.

Passief afwachten (“Watchfull waiting”)

Wanneer men prostaatkanker vaststelt bij een oudere man, er geen symptomen zijn, d.w.z. geen pijn, en zeker als er andere bedreigende aandoeningen zijn
(“co-mordibiteiten”), kan men gewoon afwachten, zonder verder onderzoek, en pas ingrijpen bij symptomen. Op die manier vermijdt men bijwerkingen van een behandeling, terwijl de kans groot is dat de patiënt nooit onder de prostaatkanker zal lijden.

Bijwerkingen

• Het kan psychologisch lastig zijn te weten dat kanker aanwezig is, en dat men niets doet.

Actieve opvolging

Bij zowat de helft van de prostaatkanker diagnoses, is het vastgesteld risico, laag of gemiddeld met gunstige vooruitzichten. Men kan dan best geen behandeling toepassen en de evolutie van de ziekte zorgvuldig opvolgen door PSA-metingen, beeldvormingen en biopsies. Binnenkort zullen de betere beeldvormingstechnieken de biopsies zelfs overbodig maken. In de toekomst zal men uit de analyse van de stofwisseling in de tumor de agressieve en rustigere kankers kunnen onderscheiden. (Magnetic resonance spectroscopy). Het voordeel van actieve opvolging, is dat men geen bijwerkingen van de behandelingen oploopt en dat men bij een eventueel latere hormonale behandeling de weerstand daartegen uitstelt. Dat laatste kan bij jongere mannen interessant zijn, maar dikwijls hebben juist zij een agressieve tumor. Statistisch ontwikkelen slechts 1% van de patiënten onder actieve opvolging na 15 jaren een uitgezaaide kanker.
30 % tot 40 % van de patiënten gaan later toch over tot een actieve behandeling, hetzij door keuze, hetzij door evolutie van de ziekte. Tegenwoordig gebruikt men ook DNA informatie om te beslissen of actieve opvolging een optie is, of dat ben beter direct behandeld.

Bijwerkingen

• Het kan psychologisch lastig zijn te weten dat kanker aanwezig is.
• Elke controle brengt ongerustheid mee.
• Biopsies kunnen ontstekingen veroorzaken.

Prostatectomie (verwijdering van de prostaat)

Bij een prostaatkanker die zich nog binnen het kapsel bevindt (T1 en T2) kan men de prostaat met zijn tumoren, de zaadblaasjes en een stuk van de urinebuis, operatief verwijderen door middel van een open operatie, een kijkoperatie (laparoscopische ingreep) of van een robot ondersteunde operatie (DaVinci®)(ook RALP genoemd: “robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy”). De open operatie kan nog steeds noodzakelijk zijn bij extreem volumineuze prostaten.
Het sparen van de zenuwen die van belang zijn voor erecties en van de sluitspier van de plasbuis, zijn van belang voor latere nevenwerkingen. De uitgebreidheid van de tumoren speelt hier een rol. Bij hoog risico patiënten denkt men eraan bijkomend, op voorhand (“neoadjuvent”) tijdelijk een hormonale behandeling toe te passen. Apalutamide (Erleada®) werd reeds toegepast met succes: verkleinen van de prostaat, verminderen van de kankercellen in de tumor en gemakkelijker opereren met meer succes.

Het wordt onderzocht of men bij uitgezaaide metastasen, naast de hormonale behandeling, de primaire tumor niet best opereert. (Bestraling ervan is al aanvaard bij “laag volume” uitzaaiingen.)

Het is van belang de operaties voor te bereiden, door bekkenbodemoefeningen te leren en deze na de operatie toe te passen. Door de spierversterking gaat men urine-incontinentie (verlies van urine) tegen. Mogelijk laat men de operatie samengaan met een zestal maanden hormonale behandeling.

De open operatie gebeurt via de buikwand of het perineum, tussen de balzak en de aars.

Bijwerkingen

• Tijdelijke of permanente incontinentie, in verschillende mate van weinig tot erg (30 % tot 50 %).
• Erectiestoornissen of impotentie (80%).
• Vernauwingen van de plasbuis (5%).

Lymfeklier- of lymfeknoopverwijdering

Wordt eventueel toegepast als er uitzaaiingen in de lymfeklieren in de onderbuik zitten, en geen uitzaaiingen in andere organen. Ze gebeurt via een kijkoperatie. De behandeling kan samen gaan met een uitwendige bestraling. Het weggenomen weefsel wordt onderzocht, om te beslissen of alleen de prostaat bestraald wordt, of ook het bekken.

Bijwerkingen

Uitwendige bestraling (radiotherapie)

Bij prostaatkanker patiënten kunnen radiotherapeuten een ioniserende bestraling toepassen om de prostaat te behandelen. Dit is een alternatief voor een operatie, maar ook een mogelijkheid om een ruimer gebied te beogen, bij lokaal uitgezaaide kankers of bij herval na een operatie. Men kan ook uitzaaiingen bestralen als er niet meer dan 3 à 5 botmetastasen aanwezig zijn (“oligo metastasen”). De theorie daarbij is dat de gedode tumorcellen in de bestraalde zones een immuunreactie uitlokken die de bestaande micrometastasen elders aanvallen. Recent overweegt men ook bij “laag volume” de primaire tumor in de prostaat te bestralen.
De bestraling beoogt het aantasten van het genetisch DNA-materiaal van de kankercellen en daardoor hun vernietiging. De moderne technieken dienen een maximale dosis toe in de doelzone en sparen daarbij het omliggend weefsel. Binnen de prostaat kan men het tumor gebied nog extra behandelen. In de eerste plaats is de beeldvorming van groot belang. Er zijn verschillende dosissen in een aantal sessies mogelijk. Vb. 35-40 bestralingen, 72-78 Gy dosis in fracties van 2 Gy. Met een matige hypofractie tot 2,4-3,4 Gy per fractie. Gezonde cellen krijgen de kans te herstellen tussen twee sessies. Men streeft er naar de totale dosis toe te dienen in een minder aantal sessies.

Foto met dank aan lotgenoot Jo Thibo, die mee zocht.

Technisch zijn de ronddraaiende bestralingsapparaten steeds maar verder ontwikkeld. Bij EBRT (External beam radiation) lezen we termen als IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy), IGRT (Image Guided Radiation Therapy), SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), VMAT (Volumetric Arc therapy), RapidArc (bestraling in één omwenteling), CyberKnife (image guidance precision system), MRIdian (gestuurd door live MRI-beelden). (Wie de techniek erachter wil kennen, vindt die op het internet)
Het nauwkeurig definiëren van het tumorvolume en de precieze bestraling ervan, gaan hand in hand.  Men bereikt afmetingen waarbij men niet alleen rekening moet houden met de juiste positie van het lichaam op de tafel, maar ook met de beweging van de prostaat binnen het lichaam en zelfs met de ademhaling, als het in de borstkas te doen is, bij longmetastasen. Een volle blaas, leeg rectum, rectale ballonnen, plaatsen van goudstaafjes (visicoils), een metend corset, ingeplante bakens; het verloopt alsmaar nauwkeuriger. Een hydrogel (“spacergel”) of rectum spacer kan het rectum meer uit het bestraald gebied houden. Hij is moeilijk toe te passen.

Alvorens de bestralingssessies aanvangen, simuleert men deze eerst, en markeert men het lichaam met een stift. De controle van het beoogde effect, gebeurt reeds tijdens de bestraling.

De PSA daalt na de behandeling tot een minimale waarde (nadir), met tussenin nog dikwijls een tijdelijke stijging (“bump”). Wanneer de PSA terug daarboven stijgt met een waarde van 2 ng/ml spreekt men van biochemisch herval (“recidive”) (“relapse”). De kans daartoe is 30% binnen 10 jaren. Blijft de PSA stijgen, dan volgt een hormonale behandeling. Verdere onderzoeken naar mogelijke uitzaaiingen dienen te gebeuren. Een PSMA PET scan is een nieuw hulpmiddel daartoe. Een PSA-verdubbelingstijd van minder of meer dan 6 maanden is een aanwijzing.

Bijwerkingen

• Irritatie van het rectum.
• Slijmerige stoelgang.
• Bloederige stoelgang.
• Vals gevoel van stoelgangnood.
• Vals gevoel van plasnood.
• Veelvuldig plassen.
• Bloed in de urine.
• Even eetlust vermindering.
• Diarree.
• Rommelen in de buik.
• Buikkrampen.
• Vermoeidheid.
• Pijnlijke erecties.
• Incontinentie kan optreden (zowel van urine, als van stoelgang)
• Impotentie kan optreden.

Inwendige bestraling (radiotherapie)

Bij lage dosis brachytherapie plaatst men nucleaire zaadjes in de prostaat, die er blijven.

Een belangrijk kenmerk van brachytherapie is dat de bestraling alleen invloed heeft op een zeer plaatselijk gebied rondom de stralingsbronnen. Blootstelling aan straling van gezonde weefsels die zich verder van de bron bevinden wordt hiermee dus verminderd. De tumor kan worden behandeld met zeer hoge doses van gelokaliseerde straling, waardoor de kans op onnodige schade aan omringende gezonde weefsels wordt verkleind. Permanente zaadimplantatie is een minder ingrijpende behandelingsoptie dan chirurgische verwijdering van de prostaat. Brachytherapie kan worden gebruikt met als doel het genezen van kanker in het geval van kleine tumoren. 

De PSA-waarden na behandeling worden ook hier opgevolgd, net zoals bij de uitwendige bestraling.

Bij Hoge dosis brachytherapie plaatst men tijdelijk het nucleair materiaal in holle staven in de prostaat. Ze wordt minder vaak toegepast dan zaadimplantatie. Ze wordt voornamelijk gebruikt om een extra dosis (“boost”) te geven in aanvulling op uitwendige bestraling. 

Bijwerkingen

• Bloeden, blauwe plekken of gevoeligheid kort na de ingreep.
• Bloed in de urine en sperma.
• Pijnlijk urineren (“raser blade”).
• Zwakkere urinestraal.
• Diarree.
• Impotentie (30% permanent)
• Onvruchtbaarheid

Radium-223

De radioactieve stof Radium-223 (Xofigo®) heeft een affiniteit voor actieve botcellen, vooral de kanker dus. De zware molecule is een α-straler, die veel energie afgeeft en slechts over een zeer korte afstand doordringt in het weefsel. Het kwetsbare rugmerg is dus maximaal gespaard. Door het DNA van de kankercellen te beschadigen veroorzaakt de isotoop celdood. De zware moleculen zoals radium breken beide DNA strands.
Het toedienen van Xofigo® is sterk aan beperkende voorwaarden verbonden, wegens de risico’s.
Meestal wordt Xofigo 6 maal ingespoten, met tussenperiodes van een maand. Vanwege de korte dracht van de straling, is er geen risico voor mensen in uw omgeving. De behandeling heeft geen nut bij uitzaaiingen in de weke lichaamsdelen. Ze dient ook als pijnbestrijding.

Bijwerkingen

• Verhoogd risico op fracturen
• Daling van het aantal witte bloedcellen.
• Bloeden.
• Koorts.
• Diarree.
• Braken.
• Rode huid, pijn en zwelling op de plaats van de inspuiting.
• Kaakproblemen, bij patiënten die reeds botversterkers en chemo kregen.

PSMA

(Gebied van zogenaamde”theranostics”= een techniek die gebruik maakt van cellen die zich binden aan een te vernietigen doelcel en aan een radioactieve cel. Reeds gebruikt bij schildklierkanker met iodium moleculen)

Het PSMA (prostaat specifiek membraan antigen) is een eiwit dat zich graag hecht aan prostaatkanker cellen. De beeldvormingstechniek die ervan gebruik maakt is reeds goed ingeburgerd. Men slaagt er nu ook in behandelingen gebaseerd op PSMA toe te dienen, maar ze zijn nog in onderzoek. Heidelberg in Duitsland geldt als kenniscentrum. In Australië gebeurt er systematisch onderzoek. Ook Nederland past de behandeling reeds toe. Men maakt er gebruik van de nucleaire moleculen Actinium-225 (α-straler), Bismuth-213, Thorium-227, (α-stralers) en Lutetium-177 (β-straler),(eventueel versterkte werking met idronoxil (NOX66), een radiosensitizer). α-stralers zijn zwaarder, leveren meer energie af en dringen minder ver door in omliggend weefsel dan β-stralers. De α-stralers breken beide stringen van het DNA van de kankercel  door, de  β-stralers slechts één, wat herstelling mogelijk maakt.  Patiënten met DNA repair  defecten kennen hierdoor een zeer goed resultaat. Wereldwijd zijn reeds honderden patiënten met deze techniek behandeld. Een fase 3 trial loopt. In Duitsland kost een behandeling zo’n 3 maal 6000 euro. Vermits de behandeling zich specifiek richt tegen de kankercellen, spreekt men van een precisie behandeling. Het PSMA vormt zich echter ook op de speekselklieren, traanklieren, nieren en dunne darm. De toegebrachte schade aan deze gezonde delen is echter minimaal.  (Bovendien niet volledig “specifiek”: speekselklieren, traanklieren, dunne darm, zenuwknopen, lever en milt cellen hebben ook PSMA expressie). Het PSMA komt niet bij alle patiënten tot een goede expressie (10% niet). Dit kan getest worden door de PSMA beeldvorming.
De behandeling wordt intraveneus gegeven. In principe bestaat de therapie uit vier of zes behandelingen met tussenpozen van 6 weken. Men bestudeert de toepassing van de behandeling alvorens met een hormonale therapie te starten omdat ze  blijkbaar goed verdragen wordt.

Men werkt eraan NK (natural killer) cellen op de PSMA te brengen en het immuun systeem op die manier te versterken.

Bijwerkingen

• Misselijkheid en braken tijdens de opname.
• Onbehaaglijk gevoel.
• Droge mond en ogen.
• Smaakverlies
• Vermoeidheid.
• Bloedarmoede
• Laag platelet gehalte in het bloed.
• Neutropenie (tekort aan witte bloedcellen)

Hormonale behandelingen

(Eigenlijk “anti-hormonale” behandelingen)

LHRH (Luteïniserend hormoon releasing hormoon) (Of GnRH=Gonadotropin-releasing hormone) 
(ADT = androgeen deprivatie therapie)

Testosteron wordt gemaakt in de testikels onder invloed van het hypofysehormoon LH (Luteinizing Hormone). De hypofyse is gelegen in de hersenen. De hypofyse op zijn beurt wordt gecontroleerd door de hypothalamus door het afscheiden van LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone). Dit proces wordt verstoord door inspuiten van “LHRH analoog” medicijnen. Men onderscheidt hierbij “agonisten” die het systeem zodanig stimuleren dat het stil valt en “antagonisten” die direct tegenwerken (en cardiovaculair beter te verdragen zijn). De eerste soort vereist in het begin toedienen van een antiandrogeen, om de oprisping (“flare”) van testosteron op te vangen. Bij de inspuiting van de LHRH-analogen vormt zich onderhuids een bolletje (depot) dat de actieve stof langzaam afgeeft gedurende 3, 6 of 12 maanden. Door PSA metingen controleert men de goede werking van de LHRH analogen. Men spreekt ook van “chemische castratie”.
Er bestaat een methode die men “intermitteren” noemt, waarbij perioden met onderdrukking en perioden zonder toedienen van het geneesmiddel afgewisseld worden. Soms heeft dit succes.
Courante LHRH-middelen onder spuitvorm zijn Lucrin®, Depo-Eligard®, Decapeptyl®, Leuproreline®, Zoladex® (agonisten) en Firmagon® (Degalerix), Orgovyx® (Relugolix-pilvorm) (antagonisten).
Nieuwe patiënten krijgen meestal een antagonist.

Bijwerkingen

• Libido onderdrukking, impotentie.
• Persoonlijkheidsveranderingen.
• Botafbraak.
• Warmteopwellingen.
• Misselijkheid.
• Vermoeidheid.
• Pijnlijke inspuitplaats (bij de antagonist)
• Weefselverharding op inspuitingsplaats.
• Symptomen van verkoudheid.
• Diarree.
• Jeuk.
• Nachtelijk zweten.
• Pijn in de gewrichten.
• Onregelmatig urineren.
• Gezwollen en gevoelige borsten.
• Krimpen van testikels, testikelpijn.
• Onvruchtbaarheid.
• Rillingen.
• Zwakte.
• Diabetes.
• Smaakverstoring.
• Depressie.
• Verhoogde bloeddruk.
• Kortademigheid.
• Maagdarmstoornissen.
• Rugpijn.
• Spierkrampen.
• Gewichtstoename.
• Winderigheid, boeren.
• Haaruitval op het lichaam (niet op het hoofd)
• Vochtopstapeling in handen en voeten.
• Verminderd geheugen.
• Verminderd gezichtsvermogen.

Niet verwonderlijk dat wegnemen van het testosteron hormoon veel bijwerkingen heeft.

Wanneer de PSA met deze behandeling stijgt tot 2 à 3, dan spreekt men van “castratieresistentie”. Bijvoorbeeld:

AA (antiandrogenen, of beter androgeen receptor blokker)

De testosteron moleculen (androgenen) oefenen hun invloed uit via receptoren in de prostaat cellen: “androgeenreceptoren”. Testosteron wordt in de prostaat voor een groot deel omgezet in dihydrotestosteron (DHT). DHT heeft een nog krachtiger effect dan testosteron. Antiandrogeen medicijnen bezetten de receptoren en laten het testosteron niet toe in de cel, om er zijn werking uit te oefenen. De celdeling stopt dan door gebrek aan “voeding”.
Courante AA zijn Androcur®, Anandron®, Casodex-50®, Eulexin®, Proscar®
Een verrassend fenomeen is dat in een verdere fase van de ziekte, de antiandrogenen kanker bevorderend kunnen worden, omdat de kanker andere groeiwegen ontwikkelt. (“reverse effect”) De AA worden meestal gegeven, samen met LHRH analogen en weinig alleen (monotherapie), alhoewel recente bevindingen daar positiever tegenover staan.

Een nieuwe studie van de “Washington University School of Medicine in St. Louis” is op zoek naar een RNA molecule die prostaat tumor cellen onderdrukt. Hopelijk leidt dit tot een klinische toepassing.

Bijwerkingen

• Bloedarmoede.
• Duizeligheid.
• Opvliegers.
• Misselijkheid.
• Verstopping (constipatie).
• Buikpijn.
• Bloedsporen in de urine.
• Borstvorming.

Maximale androgeen blokkering (“maximum bescherming”)

Wanneer bij een LHRH-behandeling de PSA toch stijgt, voegt men er een antiandrogeen aan toe. Met de nieuwe hormonale middelen gaat men nog verder, dan deze “maximale bescherming”. (What ’s in a name?)

Bij een nmCRPC (non-metastatic castrate resistant) situatie beschikt men nu over darolutamide, apalutamide en enzalutamide als antiandrogenen.

Apalutamide (Erleada®)

Dit geneesmiddel is een nieuw antiandrogeen met verschillende blokkeer wegen. Het wordt toegediend in pil vorm. Het is recent goedgekeurd door Europa (EMA= European Medicine Agency).
Het is bestemd voor patiënten bij wie, niettegenstaande een castratie behandeling, er toch PSA-stijging is (biochemisch herval), terwijl ze nog geen uitzaaiingen vertonen. Enzalutamide is ondertussen eveneens goedgekeurd door de FDA in die situatie. Apalutamide laat het verschijnen van metastases tot 2 jaren uitstellen. Het gaat samen met een LHRH analoog, of een operatieve castratie. Deze situatie doet zich vooral in de Verenigde Staten voor, waar men eerder aanvangt met een hormonale behandeling dan in Europa. Nu heeft men ook vastgesteld dat Apalutamide een gunstig effect heeft in een vroeger stadium en dat het kan toegepast worden bij het opstarten van een androgeen deprivatie therapie. (ADT)

Bijwerkingen

• Vermoeidheid. (minder dan andere hormonale behandelingen doordat het de bloed-hersenen barrière niet overschrijdt)
• Hoge bloeddruk.
• Huiduitslag.
• Diarree.
• Misselijkheid.
• Gewichtstoename.
• Gewrichtspijn.
• Warmteopwellingen.
• Duizeligheid.
• Verminderde eetlust.
• Breuken.
• Vochtopstapeling in handen en voeten.

Combinatie van abiraterone (zie verder) en apalutamide

Er zijn pillen op komst die beide producten bevatten. Zo gauw we daarover nieuws hebben, laten we het weten.

Botversterking

Het verminderen van het testosteron gehalte, heeft op gebied van osteoporose (botafbraak) van het skelet, een zodanig effect, dat het toedienen van een botversterker absoluut nodig is. Bot is een dynamisch weefsel. Het wordt continu afgebroken en opgebouwd. De afbraak wordt door de osteoclasten gedaan en voor de opbouw zijn de osteoblasten verantwoordelijk.
Bovendien hebben de prostaatuitzaaiingen een voorkeur voor de botten, die ze aantasten met mogelijk breuken tot gevolg.

Bisfosfonaten remmen de afbraak van het bot. Hierdoor is er vaak minder pijn en minder kans op breken van het bot. Ze worden intraveneus toegediend; aanvankelijk maandelijks, achteraf driemaandelijks. Het zoledroninezuur (Zometa®) is het meest recente bisfosfonaat.
Denosumab is een meer recent (monoclonaal) product, dat maandelijks of zesmaandelijks onderhuids wordt ingespoten. Het onderdrukt de osteoclast activiteit. Het is gekend onder de merknaam Prolia® of Xgeva®.
Bij nieuwe patiënten wordt de voorkeur gegeven aan Xgeva® boven Zometa®, maar bij bestaande patiënten geeft men verder Zometa®. Door terugbetalingsproblemen voor Zometa®, is  Xgeva® de standaard geworden. Als men stopt met het toedienen van de botversterkers blijft zoledroninezuur nog lang nawerken en stopt het denosumab effect sneller. Dit heeft belang bij onvermijdelijke tandbehandelingen. (zie bijwerkingen)

Bijwerkingen

Zometa®

Abiraterone-acetaat (ZYTIGA®)

Wanneer de prostaatkanker na een maximale bescherming (LHRH en AA), toch terug actief wordt kan men zijn toevlucht nemen tot sterkere hormonale middelen. Het toedienen van abiraterone is dan één van de meest toegepaste nieuwe middelen. Het blokkeert het CYP17 enzym, dat absoluut noodzakelijk is bij de aanmaak van testosteron. Op die manier werkt het in, op de testikels, de bijnieren en de tumoren zelf.  Toch dient de castratie behandeling verder gezet te worden, omdat abiraterone niet volstaat op het niveau van de testikels. De bijnieren produceren als nevenwerking geen cortisonen meer en hierdoor moet prednison ingenomen worden. Bij stijgende PSA kan de prednisone vervangen worden door dexamethasone. Abiraterone heeft ook een antiandrogene werking.
De dagelijkse abiraterone dosis bestaat uit 2 pillen van 500 mg, in één keer in te nemen. Twee uren voor de inname en één uur erna mag men niet eten.
Het al dan niet werken van het geneesmiddel en de duur ervan hangt af van genetische karakteristieken. (AR-V7 positief of negatief). Over het algemeen kan worden gesteld dat patiënten die voor lange tijd goed gereageerd hebben op hormoontherapie, geschikte kandidaten zijn voor een behandeling met abiraterone. (meer dan 73 maanden werkzaam bij de auteur).
Er is een PLK1 inhibitor ter studie onvansertib om samen met abiraterone toe te dienen bij het falen van abiraterone+prednisone

Bijwerkingen

• Vermoeidheid door lage hemoglobine
• Spierzwakte, spiertrekkingen of bonzen van uw hart. (Als het kaliumgehalte te laag is).
• Vocht in uw benen of voeten.
• Hoge bloeddruk, urineweginfectie.
• Diarree.
• Hoge vetgehaltes in uw bloed.
• Verstoorde leverfunctie.
• Pijn op de borst.
• Hartfalen.
• Ernstige infecties.
• Botbreuken.
• Gestoorde spijsvertering.
• Bloed in de urine.
• Huiduitslag.
• Bijnierproblemen.
• Spierpijn.
• Longirritatie.
• Acuut leverfalen.

Enzalutamide (Xtandi®)

Enzalutamide is een nieuw antiandrogeen, dat in aanmerking komt bij “castratie-resistentie”. Het werkt op verschillende wijzen, waarbij de bestaande antiandrogeen resistentie omzeild wordt. Het wekt opnieuw regressie van de prostaattumoren op. Het is sinds kort ook goedgekeurd bij niet-uitgezaaide situaties. De binding aan de receptoren is 8 maal krachtiger dan de vorige antiandrogenen.

Bijwerkingen

• Epilepsie.
• Hersenaandoening.
• Vermoeidheid
• Hoofdpijn.
• Opvliegers.
• Hoge bloeddruk
• Vallen.
• Botbreuken.
• Angstig zijn.
• Droge huid.
• Jeuk.
• Moeite met onthouden.
• Borstvergroting.
• Oncontroleerbare drang om het been te bewegen.
• Verminderde concentratie.
• Vergeetachtigheid.
• Hallucinatie.
• Moeite met helder denken.
• Laag aantal witte bloedcellen.
• Spierpijn, spierspasmen, spierzwakte.
• Maagklachten.
• Zwelling van lippen, tong of keel.

Darolutamide.(Nubeqa®)

Antiandrogeen door de FDA goedgekeurd, als middel om toe te dienen aan castratieresistente patiënten, zonder uitzaaiingen (“nmCRPC”). Het geneesmiddel zou minder vermoeidheid veroorzaken, doordat het de bloedbarrière naar de hersenen (“blood brain barrier”) niet doordringt, wat met enzalutamide wel het geval is.

Chemotherapie

Chemotherapie in het algemeen beschadigt vooral snel delende cellen. Kankercellen behoren tot die categorie, maar ook beenmergcellen, haarfollikels, cellen van het maagslijmvlies en dergelijke. Wanneer dat gezond weefsel voldoende hersteld is, kan men een nieuwe chemokuur toedienen. Door dit een aantal keren te herhalen, groeit de tumor langzamer of wordt hij steeds kleiner. Men wacht best niet te lang om chemo toe te passen, om te vermijden dat het lichaam ondertussen te sterk verzwakt. Men moet “chemofit” zijn. Neulasta® helpt om de daling van witte bloedcellen tegen te gaan.
De chemotherapie kan de hoofdbehandeling zijn of een bijkomende behandeling, bijvoorbeeld bij het opstarten van een chemische castratie.
Een punt om te controleren of de chemobehandeling aanslaat is een  minimum 30% PSA vermindering, na 4 sessies in twaalf weken. Een wijziging van behandeling kan dan overwogen worden. Naargelang de weerstand die het lichaam van de patiënt nog heeft wordt de toegediende dosis hoger of lager. (vb 20 mg/m² versus 25 mg/m²).
Om de bijwerkingen tegen te gaan bestaan er dieet formules met vasten. Patiënten die zich door de kanker slecht voelen, kunnen zich dank zij de chemo beter gaan voelen.

Docetaxel (Taxotere®)

Taxotere® is een product, dat wordt gemaakt uit taxol in de naalden van de taxusboom: een “taxaan”.  Het geldt als een relatief weinig agressieve chemo. Het wordt over een periode van zes maanden, om de drie weken via een infuus toegediend. Het kan gebeuren dat een therapie wordt uitgesteld, afhankelijk van de analyse van uw bloedstaal, genomen vóór elke therapie. Daarnaast gebruikt u gedurende de hele kuurperiode prednison (corticosteroïde).
Naast een PSA-daling en verbeterde overleving, stelt men ook een vermindering van eventuele pijnen vast.

Bijwerkingen (minder erg dan bij cocktail chemo’s; te koelen hoofd en vingers om haarverlies en nagelbeschadeging tegen te gaan)

• Acute pijn de eerste dagen, na de eerste sessie. “Taxane acute pain syndrome (TAPS)”
• Misselijkheid en braken. (weinig frequent en behandelbaar).
• Bloedarmoede.
• Vermoeidheid.
• Tekort aan witte bloedcellen.
• Tekort aan bloedplaatjes.
• Haarverlies.
• Slijmvliesirritatie, in mond, slokdarm, ogen e.d. zijn mogelijk.
• Vochtopstapeling in voeten en enkels.
• Spierpijn.
• Beschadiging van nagels.
• Tintelend of zelfs brandend gevoel ter hoogte van handen en voeten extremiteiten. (“neuropathie”)
• Toegenomen traanafscheiding.
• Overgevoeligheid van de huid voor zonlicht.

Cabazitaxel (Jevtana®)

Cabazitaxel is een tweede-generatie taxaan. Eveneens toe te dienen in combinatie met prednison of prednisolon. (corticosteroïden)
Minder agressief dan Docetaxel op het niveau van het zenuwstelsel.

Bijwerkingen

• Koorts.
• Verlies van lichaamsvocht (dehydratatie).
• Ernstige maagpijn.
• Daling van het aantal rode bloedcellen.
• Daling van het aantal witte bloedcellen.
• Daling van het aantal bloedplaatjes.
• Verlies van eetlust.
• Verandering van smaak.
• Kortademigheid.
• Hoesten.
• Misselijkheid, braken, diarree of constipatie. (behandelbaar)
• Buikpijn.
• Rugpijn.
• Gewrichtspijn.
• Bloed in de urine.
• Gevoel van vermoeidheid.
• Urineweginfecties.
• Gevoel van verdoving, tintelingen, in de handen en voeten.
• Duizeligheid.
• Hoofdpijn.
• Bloeddrukstijging of daling.
• Aambeien.
• Spierspasmen.
• Pijnlijk of vaak plassen.
• Urine-incontinentie.
• Nierproblemen.
• Pijnlijke wondjes in de mond of op de lippen.
• Infecties.
• Hoge glucosespiegel.
• Laag kaliumgehalte in het bloed.
• Mentale verwardheid.
• Zich angstig voelen.
• Oorsuizingen.
• Evenwichtsstoornissen.
• Snelle of onregelmatige hartslag.
• Bloedklonter in het been.
• Warm aanvoelende huid.
• Pijn in de mond of de keel.
• Rectale bloeding.
• Roodheid van de huid.
• Ongemak, last of pijn in de spieren.
• Zwelling van de voeten of de benen.
• Rillingen.
• Geen haarverlies

Platinum chemotherapie (vb. Carboplatin Paraplatin®) (Experimenteel)

Na falen van de taxanen, biedt carboplatin een aanvullende chemo behandeling. Carboplatin bindt aan het DNA en veroorzaakt mutaties, die in het bijzonder kankercellen kunnen doden. De kuren worden telkens om de 4 weken toegediend en dit 6 maal na elkaar. Meestal dient men bijkomend Neulasta® toe, om de infecties te vermijden. De behandeling vereist uitgebreide voorzorgsmaatregelen.
Het wordt ook toegepast bij hormoon ongevoelige prostaatkankers. (zeldzaam)
Genetisch gezien werkt het middel bij “DNA repair defects” (Het mechanisme dat fouten bij het copiëren van DNA bij de celdeling, herstelt) (DDR enzymen, BRCA-1, BRCA-2, ATM, FANC, CHEK-2) Het gaat om zo’n 15 % tot 20 % van de patiënten.

Bijwerkingen

• Ongecontroleerde bewegingen van handen en voeten.
• Tintelingen of een doof gevoel in handen en/of voeten.
• Misselijkheid en braken.
• Irritatie van het mondslijmvlies.
• Daling van het aantal witte bloedcellen.
• Daling van het aantal rode bloedcellen.
• Daling van het aantal bloedplaatjes.
• Wijzigingen in het stoelgangpatroon.
• Haarverlies.
• Droge huid.
• Reuk- en smaakveranderingen.
• Vermoeidheid.
• Seksualiteit en intimiteit problemen.
• Concentratie en geheugenstoornissen.
• Galbulten.
• Jeuk.
• Benauwdheid.
• Roodheid van de huid.
• Stoornissen van leverfunctie en nierfunctie.
• Gezichtsstoornissen.
• Smaakveranderingen.

Ook carboplatine-etoposide

Combinatie van twee cytostatica chemokuren.

Etoposide is een kankerremmer die afgeleid is van een stof die uit de wortel van de plant Podophyllum peltatum gewonnen wordt.
Etoposide is een topoisomerase II-inhibitor. Het enzym topoisomerase II speelt een essentiële rol in de replicatie en transcriptie van DNA. De inhibitie van dit enzym verstoort dus de celdeling van tumorcellen.

Schema (ADT= androgeen deprivatie therapie. AA = antiandrogeen)

Het toedienen van een chemobehandeling met de ADT brengt enkel een voordeel op, bij een “hoog volume” situatie. Het toedienen van abiraterone met ADT is interessant bij “laag volume” en “hoog volume” uitzaaiingen (recente bevinding).

Bij castratie resistentie, zonder optreden van metastases, kan men de antiandrogeen Erleada® toepassen. (Nieuw sinds 2018, maar voornamelijk in de Verenigde Staten toegepast) . Xtandi® en Darolutamide binnenkort eveneens.

Protontherapie

(Ruimere naam is Hadrontherapie = met protonen of koolstofionen)

Bijwerkingen

• Keelzweren en zwelling kort na de behandeling.
• Vermindering van de elasticiteit van de huid.
• Hart- en vaatziekten.
• Secundaire kankers bij toedienen van hoge dosissen.

Hifu

HIFU (= High Intensity Focused Ultrasound) is een behandeling voor lokale prostaatkanker. Deze techniek maakt gebruik van ultrasone geluidsgolven. Op het niveau van de prostaat wordt een temperatuur van 85° tot 95° bereikt. Het rectum moet gekoeld worden om schade te vermijden.  Een computer controleert het proces. Alles wordt via de rectale echografie-antenne in beeld gebracht en gevolgd. Meestal wordt de volledige prostaat behandeld, maar bij beperkte tumoren aan één kant van de prostaat, kan ook een gedeeltelijke behandeling worden uitgevoerd. Hierdoor kunnen de zenuwen en bloedvaten die verantwoordelijk zijn voor de erectie, aan één kant worden gevrijwaard. HIFU is goed mogelijk bij herval na een brachytherapie. Een voorafgaande TURP (trans urethrale resectie van de prostaat) helpt om plaats te laten aan de zwelling van de prostaat door de warmte.

Bijwerkingen

• Infectie aan de insteekopening van het slangetje.
• Katheder noodzaak, door gezwollen prostaat.
• Blaasontsteking.
• Incontinentie, eventueel tijdelijk.
• Erectiestoornissen (bij 60%).
• Vernauwing en mogelijk obstructie van de plasbuis.
• Fistelvorming (opening tussen endeldarm en plasbuis).

Cryotherapie (Cryosurgery)

Cryotherapie is een behandeling waarbij prostaatkankercellen worden vernietigd door ze te bevriezen. Met behulp van echografie worden enkele holle, zeer dunne naalden heel precies in de prostaat geplaatst. Door de naalden wordt vloeibaar argongas of stikstof geperst, waardoor op de punt van de naalden zich ijs vormt. Kort daarna wordt er heliumgas door de naalden geperst, waardoor de ijskristallen weer ontdooien. Door achtereen te bevriezen en te ontdooien, worden de prostaatkankercellen vernietigd.

Bijwerkingen

• Erectiestoornissen, die verergeren.
• Urineverlies, dat mogelijk tijdelijk is.
• Pijnklachten.
• Fistelvorming (opening tussen endeldarm en plasbuis)

TULSA-PRO (nog experimenteel)

(Transurethral Ultrasound Ablation of the Prostate).
Een probe die geluidsgolven produceert, wordt onder controle van MRI langs de plasbuis binnengebracht en vernietigt door hitte het prostaatweefsel. De techniek is veelbelovend en wordt experimenteel toegepast in de VSA, Finland, Nederland, Duitsland en Spanje.
Voor een focale TULSA-PRO behandeling komen mannen in aanmerking die een prostaatkanker hebben met een ISUP graad 1 of ISUP Graad 2. De tumor mag een bepaalde grootte niet overschrijden. Hij moet binnen de prostaat liggen en mag dus de prostaatrand en het omliggende vetweefsel niet geïnfiltreerd hebben. Het moet uitgesloten zijn dat er tevens een grotere kwaadaardige tumor in de prostaat aanwezig is. De ingreep duurt minder dan een uur.

Bijwerkingen:

• infecties
• vernauwing van de urethra
• urine retentie
• verharding urethra
• 1% tot 8% incontinent
• 20% erectieproblemen

Lichttherapie

De vasculaire fotodynamische therapie, “TOOKAD®”, gebaseerd op het lichtgevoelige “padeliporfin”, werd recent goedgekeurd op Europees niveau (EMA), voor laag risico prostaatpatiënten. Men spuit het product intraveneus in. Het wordt lokaal geactiveerd, door lasers die hun licht afgeven, via in de prostaat aangebrachte lichtvezels. Als de opgenomen energie terug afgegeven wordt, start die een proces op, dat resulteert in een beschadiging van de bloedvaten, in een korte omgeving. Vermits de tumoren sterk afhankelijk zijn van bloedtoevoer sterven ze af. Deze methode kan vooral nuttig zijn voor mannen met een tumor in de prostaat die goed is te zien, bijvoorbeeld op een MRI-scan.

Bijwerkingen

• Pijnlijk en moeilijk plassen.
• Bloed in de urine.
• Incontinentie.
• Moeilijk starten met plassen en blaas onvolledig ledigen.
• Erectieproblemen.
• Pijn.

Focaal

Wanneer een behandeling slechts een deel van de prostaat vernietigt, spreekt men van een focale behandeling. We gaan ervan uit dat de bijwerkingen daarbij minder zijn. Het probleem is dat de meeste prostaatkankers meerdere tumoren vertonen, “multifocaal” zijn, en dat die niet alle in beeld gebracht zijn.
Technieken die dit soort behandelingen toelaten zijn: cryotherapie, HIFU, electrovaporisatie, laser bestraling, fotodynamische therapie, TUSLA-Pro en brachytherapie.

Ook lymfeknopen in het prostaatbed kunnen focaal bestraald worden.

Immuuntherapie en genetische therapiën

Animatiefilm: http://immuno-t.inmotion.care/nl/

Immuuntherapie is een groep van behandelingen, die erop gericht zijn onze natuurlijke afweer te stimuleren, om kankercellen aan te vallen en op te ruimen. Het systeem is gebaseerd op dendritische cellen, T-cellen en NK-cellen.
Immuuntherapie kan op zich toegediend worden (monotherapie), maar vooral samen met andere behandelingen, zoals chemotherapie of radiotherapie.
Onderzoek naar immuuntherapie gebeurt op basis van de werking van de cellen. Zo ontdekt men middelen die werken voor verschillende lichaamsdelen.
Voor prostaatkanker bestaat enkel, het goedgekeurd Sipuleucel-T (Provenge®). Het is slechts in de Verenigde Staten beschikbaar.

PARP inhibitors (DNA repair) zoals olaparib (Lynparza®), niraparib (Zejula®), rucaparib (Rubraca®),talazoparib, zouden in 20% van de patiënten toepasselijk zijn. PD1 en PDL1 inhibitors (Checkpoint inhibitors) Pembrolizumab (Keytruda®), nivolumab (Opdivo®) en ipilimumab (Yervoy®) zijn ter studie voor prostaatkanker , alhoewel reeds goedgekeurd voor andere organen (in 2 à 10% toepasselijk). Vaccinatie is ook ter studie voor prostaatkanker, maar het leverde nog geen resultaat op (ProstVac). Misschien wordt dit wel het geval in combinatie therapiën. Typisch voor deze behandelingen is dat ze gelinkt zijn aan bepaalde genetische karakteristieken en overeenstemmende mechanismen. Olaparib bijvoorbeeld, dat werkt als “DNA repair inhibitor”, zou wel effect hebben ingeval van BRCA 2 en 1 mutaties, maar niet bij ATM mutaties.
De Amerikaanse FDA (food and drug administration) heeft in mei 2020 Rucaparib (Rubraca®) als eerste PARP inhibitor goedgekeurd voor mCRPC patiënten, die reeds Abiraterone of Enzalutamide gehad hebben en een taxaan chemo, en die germline ( in het lichaam) of somatische (in de tumoren) BRCA mutaties hebben. Lynparza® (olaparib)  is al gevolgd.
BRCA1, BRCA2, CDK12, ATM, CHECK2, RAD51B, RAD54L and PPP2R2A zijn de mutaties waarop PARP inhibitors meest inwerken.
In augustus 2020 keurde de FDA het gebruik van rucaparib goed gebaseerd op een vloeibare biopsie (bloedtest-circulerend DNA) van FoundationOne® Liquid CDx. Rucaparib als monotherapie en in combinatie.

Met moleculaire screening kan men veertig procent van de patiënten met uitgezaaide prostaatkanker uitzicht bieden op een betere persoonlijke behandeling. Om dat percentage verder te verhogen gaat men uit het tumormateriaal van patiënten zogenoemde organoïden kweken. Dit zijn kleine 3D modellen van de tumor die exact hetzelfde DNA van de tumor bevatten, inclusief de mutaties. Het voordeel van dergelijke tumoren in een bakje is, dat daar heel makkelijk bestaande én nieuwe medicijnen op zijn te testen. “Zo willen we voor de resterende zestig procent van de patiënten óók gerichte behandelingen ontdekken en ontwikkelen, waardoor steeds meer patiënten steeds betere behandelingen kunnen krijgen.”

Het toedienen van immuuntherapie dient onder de grootste zorg te gebeuren, waarbij men erop let dat naast de kankercellen, niet ook gezonde cellen aangevallen worden. (auto-immuunziekte). Dit kan levensbedreigend zijn. Raar is dat wanneer de immuuntherapie aanslaat, de uitzaaiingen op de beeldvorming kunnen groeien. Dat komt omdat de kankercellen aangeklampt worden door de T-cellen van het immuunsysteem.

Bijwerkingen

Naargelang de soort behandeling, zijn de bijwerkingen erg verschillend.

Provenge® (op dit ogenblik niet beschikbaar)

• Allergische reacties (huiduitslag, jeuk, roodheid, blaren, schilferende geïrriteerde huid, druk in de borst of in de keel, ademhalingsproblemen, moeilijk slikken of praten, ongewone heesheid, zwelling van mond, gezicht, lippen, tong of keel).
• Infectie symptomen (koorts, rillingen, keelpijn, oorpijn, hoest, een wond die niet geneest….).
• Brandend, verdoofd of tintelend gevoel.
• Zwakte langs één zijde van het lichaam.
• Moeilijk spreken.
• Verwardheid.
• Zicht gestoord.
• Kortademigheid.
• Verhoogde hartslag.
• Bloed ophoesten.
• Vermoeidheid.
• Braakneigingen.
• Hoofdpijn.
• Spierkrampen.

Bipolaire testosteron behandeling,
ook Testosterone Replacement genoemd
(BAT= bipolar androgen therapy) 

(Navraag bij een beroemde Amerikaanse professor, leerde ons dat de behandeling allicht werkt, maar dat hij de voorkeur zou geven aan andere behandelingen.)

Info op ’t net.

Men past op dit ogenblik ook een behandeling toe bij symptoom vrije patiënten met resistentie tegen de nieuwste antiandrogenen, zoals enzalutamide. Men stopt met enzalutamide, maar behandelt verder met LHRH-analogen. Dan spuit men om de 28 dagen, een zeer hoge dosis testosteron in (5 tot 8 maal het natuurlijk niveau). De PSA daalt hierdoor. Bij opnieuw stijgende PSA-waarden, dient men opnieuw enzalutamide toe, dat ondertussen weer effect heeft gekregen.
Men kan de behandeling ook toepassen bij hormoon gevoelige situaties om te beletten dat ze castratieresistent worden.( in onderzoek)

Beenmergtransplantatie

Beenmergtransplantatie wordt bestudeerd in de VS. De idee is de patiënt te voorzien van een imuunsysteem dat nog niet in contact geweest is met prostaatweefsel, vb met dochter als donor. Kost 150.000 dollar en met een 5 tot 10% sterftekans door infecties tijdens de transplantatie.

“Clinical Trials” (Uittesten van geneesmiddelen tijdens hun ontwikkeling)

Wanneer een firma meent een nieuw geneesmiddel gevonden te hebben, onderwerpt het dit aan gefaseerde testen om te zien of het veilig en werkzaam is en om goedkeuring te krijgen van de agentschappen om het te verdelen.
Faze 1: Het middel toedienen aan gezonde personen om de veiligheid te onderzoeken en de accepteerbare dosis te vinden.
Faze 2: Bepalen of de therapie helpt tegen kanker of tegen de symptomen.
Faze 3: De beloftevolle geneesmiddelen op grotere schaal aan zieke personen toedienen, om statistisch vast te stellen dat ze beter werken dan bestaande middelen. Dikwijls zijn de testen zodanig georganiseerd, dat noch de behandelende geneesheer, noch de patiënt weten wie het middel krijgt en wie een placebo (niet werkende stof).
Faze 4: Goedgekeurde geneesmiddellen worden verder opgevolgd, op gebied van veiligheid en doeltreffendheid.

Uw behandelende arts kan voorstellen aan een trial deel te nemen. Wanneer men “uitbehandeld” is zal men zich aan om het even welke trial vastklampen als men er voor in aanmerking komt, maar wanneer men in een tussenfase zit wil men wel aan een trial deelnemen als men weet dat de arm die het nieuwe middel niet krijgt toch de standaard “beste” behandeling krijgt. Ik wil mijn lichaam wel aan de wetenschap schenken na mijn overlijden, maar niet zomaar tijdens mijn leven.

Werking van oncolytische virussen. ( in onderzoek) (bron PKS)

Oncolytische virussen zijn speciaal geselecteerd om kankercellen te infecteren . Nadat de virusdeeltjes de cel zijn binnengedrongen kunnen ze kankercellen aanzetten tot productie van nieuwe virusdeeltjes . Hierdoor worden de tumorcellen beter herkenbaar voor het immuunsysteem. Dit komt vooral doordat de tumorcellen kunnen openbarsten en er -naast de geproduceerde virussen- ook tumor eiwitten vrijkomen . Dit leidt ertoe dat immuuncellen worden aangetrokken. Deze immuuncellen zijn actief en kunnen de kankercellen beter herkennen, aanvallen en doden .

Psychologie

Een mededeling van een kankerdiagnose, kan men op gebied van stress, zowat gelijkschakelen met het verlies van een dierbare persoon. Onzekerheid, angst, controleverlies, verwardheid en eventuele sociale problemen slaan toe. Goed geïnformeerd zijn en sociale steun ontvangen van familie, vrienden en verzorgend personeel kunnen de druk verminderen. Vermoeid zijn, pijn lijden, en te kort komen op gebied van verwachte prestaties (beroep of andere), voeren daarentegen de spanning op. Seksuele frustraties worden door de artsen dikwijls onderschat. Incontinentie is eveneens een zware last om dragen. Psychische hulp en eventueel tijdelijke medicatie kan noodzakelijk zijn. Een testosteron behandeling verstoort op zich, het mentale evenwicht van de patiënt. Als het mogelijk is, helpt bewegen en fysische inspanningen. Het risico op zelfdoding stijgt met 500%.

Wij Ook vzw biedt wekelijks een aangepast fitnessprogramma aan: “Feel+” (In een lokaal van het Sint-Elisabethziekenhuis Leopoldstraat 26 2000 Antwerpen)

Sequenties, combinaties en hergebruik.

Er heerst nog veel onduidelijkheid over de volgorde en mogelijke combinaties van de mogelijke behandelingen. Zo is de verwachte respons van enzalutamide na een abiraterone resistentie beperkt tot zo’n 15% tot 30%. Tientallen studies zoals “CARD” trachten klaarheid te scheppen in de problematiek. Wordt bijvoorbeeld een ZYTIGA® met Lynparza® combinatie mogelijk?

Ook bij hoge graad, maar lokale kankers, combineert men bijvoorbeeld een tijdelijke hormoonbehandeling met uitwendige en inwendige bestraling om een maximum en mogelijk genezend (“curatief”) effect te bekomen. Zelfs operaties kunnen gecombineerd worden met bestraling of hormonale behandeling. (Zie zorgpaden, hierboven vermeld)

Men het principe van “hit early, hit hard” worden verschillende behandelingen naar voor gebracht in de gewone volgorde van de behandelingen en worden ze gecombineerd gebruikt.

Financiële aspecten

De Belgische ziekteverzekering dekt vrij goed de klassieke behandelingen en hospitalisaties bij prostaatkanker. Opletten bij éénpersoonskamers is wel de boodschap.
Vermits de meeste patiënten ouder en gepensioneerd zijn, is het inkomensverlies beperkt voor hen. Voor jongeren kan dit aspect een bijkomende stressfactor zijn. Behandelingen in het buitenland opzoeken kan wel duur uitvallen. Indien toch nodig, kan men financiële steun vragen aan het Kankerfonds of de Belgische Stichting tegen kanker. Het ziekenfonds is daarvoor het gepast kanaal.
Op www.allesoverkanker.be/socialevoorzieningen vindt u een overzicht van alle bestaande tussenkomsten.

De kost van incontinentiemateriaal kan oplopen. Via het ziekenfonds kan men grote kortingen krijgen en een doktersattest is daarbij niet nodig. Sommige gemeenten geven zelfs een voordeel voor het ophalen van het huisvuil van incontinentie patiënten.

Keuze van hospitaal en behandelende artsen

Op dit ogenblik is het voor de individuele patiënt moeilijk klaar te zien in zijn mogelijkheden op gebied van behandelingen en verzorging. Met het invoeren van de ziekenhuis netwerken, komt daar hopelijk verbetering in en wat ons betreft creëert men beter prostaatcentra, waar alle kennis, controle van de apparatuur en ervaring geconcentreerd zijn. Borstklinieken bestaan al.

Allerlei

Developed by the Eastern Cooperative Oncology Group, Robert L. Comis, MD, Group Chair.*